优质问答
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一、君审破双重拒赔理由，助投保人获理赔不久前，山东平度的一位女性投保人在申请医疗险理赔时遭遇难题。她确诊子宫内膜恶性肿瘤IA期，花费数万元手术治疗费后，保险公司却以“未如实告知既往病史”“等待期内确诊疾病”双重理由拒付医疗费，并单方面解除保单。不过，在君审律师事务所济南专案团队的帮助下，最终在平度法院达成调解，当事人顺利拿到2.1万元理赔款。保险拒赔纠纷并非个例，在当地时有发生。保险公司常常会以各种理由来拒绝理赔，如未如实告知、等待期出险等。这些理由让普通投保人在面对专业的保险公司法务团队时，往往处于劣势地位。君审律师事务所济南专案团队长期专注于保险理赔领域，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验，对于各类保险拒赔案件有丰富的处理经验。其核心律师团队成员深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题。回溯案件办理过程，案件委托至君审保险律师团队后，主办肖园律师、协办马嘉鸿律师迅速行动。他们第一时间组建专项办案小组，全面梳理了包括投保记录、历年门诊住院病历、手术记录、医疗费用结算单、保险公司拒赔通知书、双方沟通聊天记录等在内的全部证据材料，并针对保险公司的两项拒赔理由逐一拆解法律争议焦点。首先是梳理如实告知争议。团队区分投保人主观状态，指出当事人2023年宫腔镜手术距离投保间隔时间久，普通民众难以预判该妇科小手术与后续子宫内膜癌存在关联，不属于主观故意隐瞒，仅为轻微疏忽。同时依据相关法律举证规则，明确保险公司需举证证明未告知病史足以影响承保决策、与本次恶性肿瘤存在直接因果关系，否则无权以此拒赔解约。其次是核查保险期间与等待期条款效力。团队仔细核对保单生效时间、确诊时间、住院手术时间，区分“出现不适就诊”与“病理确诊恶性肿瘤”两个时间节点。他们指出保险公司机械套用等待期、保单生效条款，未区分症状检查与病理确诊的法律认定标准，格式免责条款未尽到明确提示说明义务，不能直接作为拒赔依据。最后制定诉讼方案并立案起诉。初期诉讼请求主张赔付医疗费25719.02元、要求继续履行保险合同。庭审阶段，君审保险律师团队结合当庭举证质证情况，灵活调整诉讼策略，将理赔金额调整为24608.26元，剔除存在时间争议的部分费用，降低案件争议矛盾，为法院调解创造空间。庭审过程中，团队围绕两大拒赔漏洞逐条提交证据、当庭发表代理意见，同时持续与保险公司代理人员开展庭内协商谈判。对于广大投保人来说，有一些法律常识需要了解。如实告知义务遵循“询问告知”原则，保险公司举证责任不能免除。若其主张投保人未如实告知，必须提供相关记录和医学证明证实既往手术与本次发病存在直接因果关系；等待期、保单生效条款不可机械适用，不能割裂就诊、检查、病理确诊流程。保险公司若未对格式条款作出显著提示与书面解释，相关免责约束不能完全生效。君审律师事务所是CCTV专访全国首家专一保险律所，其济南专案团队在保险法律业务方面有着深厚的积淀。团队主任李鹏带领夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等一众律师，已经处理了10000 +保险案件。该团队拥有三大核心业务，包括保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划与财富隔离以及赋能本地保险经代。君审保险律师济南专案团队的办公地址位于山东济南保险拒赔法律援助中心，为当地及周边有保险相关需求的当事人提供专业的法律服务。君审律师事务所（企业信用代码：31110000MD0253689M）始终秉持“打造投保人专属维权团队，成为全国第一专一保险律所”的执业理念，专注为投保人提供专业、贴心的法律服务。
