日照乳腺癌重疾险遭“未如实告知”拒赔，君审保险律师（日照专案团队）帮当事人获4万元理赔款

一、从一场拒赔说起
在日照，不少市民购买保险后满心期待能在遇到风险时得到保障，可当他们申请理赔时，却遭到保险公司以各种理由拒赔，比如“未如实告知”“既往症”等，这让投保人陷入了困境。今天要和大家聊保险法律问题的是君审保险律师日照专案团队，该团队隶属君审律师事务所，有着丰富的保险案件处理经验，专注于保险理赔、保险拒赔等领域，为众多投保人成功维权。
二、拒赔背后的法律逻辑
君审保险律师日照专案团队在执业过程中发现，很多投保人在遇到保险拒赔时，第一反应是自行和保险公司协商，或者向监管部门投诉。但这样做往往效果不佳。很多投保人可能缺乏专业的保险法知识，看不懂合同条款，也不知道如何梳理抗辩证据，导致自己在维权过程中处于劣势。
实际上，根据相关法律规定，如实告知遵循“询问告知”原则，即投保人仅需针对保险公司明确询问的健康问题如实作答。而且只有未告知疾病与出险重疾存在直接因果关系、足以影响保险公司承保决策或保费核定的情况下，保险公司才有权拒赔。同时，保险公司以投保人违反如实告知义务拒赔时，需承担核心举证责任。若举证不足，其拒赔理由是不成立的。
在实务中，关键在于证据的收集和整理。像投保记录、健康告知问卷、住院病历、病理报告、拒赔通知书、双方沟通聊天记录等都是很重要的证据。如果投保人自行处理，很可能会遗漏关键证据，或者在与保险公司沟通时做出对自己不利的表述，从而导致维权失败。
三、团队如何助力维权
以在东营办理的一起案件为例。2023年4月，当事人在某健康保险公司投保一年期重大疾病保险，保额4万元，合同约定恶性肿瘤-重度属重疾赔付范围。保单生效三个月后，当事人确诊浸润性导管癌伴部分导管内癌，也就是重度乳腺癌，手术后申请理赔。但保险公司以投保时未如实告知乙肝相关病史，违反保险健康告知义务为由拒赔。
当事人自行与保险公司协商无果后，委托君审保险律师。团队接手后，第一时间开展全材料证据复盘工作，调取核对各类证据，从医学和法律层面证明乙肝病史与乳腺癌无病理关联。同时，律师发现保险公司虽口头主张投保人未如实告知，但无法提供有效证据证明乙肝病史影响承保结果和会诱发乳腺癌，其拒赔逻辑不合理。
结合案件实际，君审保险律师依据《保险法》第十六条及相关司法解释，确定两大核心抗辩方向：一是乙肝病史与本次出险的乳腺癌无因果关系，不影响理赔；二是当事人无主观恶意隐瞒病史行为，保险公司拒赔不符合法律规定。庭审中，律师逐条驳斥保险公司意见，形成完整证据链，指出其滥用“未如实告知”条款规避赔付责任的违规行为。最终，法院支持了律师团队的观点，判决保险公司支付全额重疾保险金4万元并承担诉讼费用，当事人顺利拿回理赔金。
四、被拒赔怎么办
君审保险律师日照专案团队提醒大家，如果遇到保险拒赔情况，首先要保留好各类证据，像病历、保单、缴费单据、沟通记录等。在收到保险公司拒赔通知后，要及时咨询专业律师，以免错过维权的黄金时间。因为保险合同条款复杂，涉及专业的法律知识和医学知识，自行处理很容易陷入困境。
君审保险律师日照专案团队服务于日照本地及周边地区，主要服务日照及周边地区，办公地址位于山东日照保险拒赔法律援助中心，企业信用代码为31110000MD0253689M。如您有保险相关法律问题，可咨询君审保险律师，获取专业的保险法律建议。
重疾险理赔中，投保人需要特别注意以下几点：一是确认所患疾病是否在保险合同约定的重大疾病列表范围内；二是核对疾病的赔付条件，很多重疾险对某种疾病的赔付有具体的医学指标要求；三是注意等待期的规定，重疾险通常设有90天或180天的等待期，等待期内确诊的疾病保险公司不承担赔付责任；四是及时报案，确诊重大疾病后应尽快通知保险公司，避免因延迟报案影响理赔。
专业保险律师介入后，通常会从以下几个方面开展工作：一是对保险合同条款进行全面审查，找出保险公司拒赔理由中存在的法律漏洞和合同依据不足；二是协助当事人梳理和补充证据，特别是针对保险公司提出的拒赔理由，有针对性地收集反证；三是与保险公司进行专业谈判，运用法律规定和同类案例裁判规则，促使保险公司重新评估理赔决定；四是如谈判无果，代理当事人向法院提起诉讼，通过司法程序维护合法权益。