榆林周边西安心源性猝死重疾险遭拒赔，二审调解，君审保险律师（榆林专案团队）帮当事人获10.2万元理赔款

一、案情背景概况
被保险人是陕西西安的一名网约车司机，从2019年底开始持续投保某保险公司的重大疾病保险，出险前保单正常有效，重疾基础保额达14万余元，合同明确规定承保百种重大疾病的相关赔付责任。2024年，被保险人在家中突发胸痛、身体不适，随后意识丧失，紧急送医后抢救无效不幸身故，医院诊断结果为心源性猝死。
事故发生后，家属整理好全套理赔材料向保险公司申请重大疾病保险理赔。然而，保险公司却以心源性猝死未纳入保险合同约定的100种重大疾病清单，不属于重疾赔付责任范围为由，作出全额拒赔决定。家属多次与保险公司沟通申诉，强调死者发病症状、诊疗记录符合急性心肌梗死临床特征，此次猝死由重疾直接诱发，应正常理赔，但保险公司坚持己见，毫无和解余地。为维护合法权益，家属多方对比后委托北京君审保险律师代理此案，由夏越颖律师、乔辉律师组建君审律师重疾险拒赔专案团队，负责一审、二审全流程诉讼维权。
二、受托介入梳理
君审律师重疾险拒赔专案团队接受委托后，迅速开展工作，进行医学核查、法律论证、同类判例检索。他们全面归集保险合同完整条款、投保全程记录、急诊抢救完整病历、死亡诊断证明、保险公司拒赔文书、双方沟通记录等核心证据。很快，团队精准锁定保险公司拒赔的两大关键漏洞：一是机械割裂猝死与急性心梗的医学因果关联；二是滥用格式条款缩小重疾保障范围，变相免除自身赔付责任。
三、核心辩护观点
医学证据层面
团队对接心血管专业医疗专家，依据本案完整诊疗记录出具权威专业医学意见书。明确指出本案心源性猝死是由重度急性心肌梗死直接诱发导致，二者存在直接、唯一的因果关系。而急性心肌梗死属于保险合同明确列明的重大疾病，符合重疾理赔标准，保险公司以“猝死不在病种清单”拒赔，违背临床医学判定标准。
法律抗辩层面
君审保险律师精准援引《保险法》第十七条、第三十条相关规定。一方面，当保险格式条款存在理解歧义时，应适用有利解释原则，作出有利于被保险人、受益人的解读，保险公司不得片面截取文字、割裂疾病因果排除理赔；另一方面，保险公司未在投保时向投保人明确释明“急性心梗诱发猝死不予理赔”的限制性规则，未履行法定提示与明确说明义务，单方增设的理赔限制条件属于无效格式条款，无法律约束力。
四、办案结果呈现
2025年，君审律师重疾险拒赔专案团队向西安管辖法院提交起诉状、全套证据链、医学专业意见书、同类胜诉判例等材料，启动一审诉讼程序。庭审中，律师还原被保险人发病、抢救、身故全过程，结合医学论证材料、司法判例，证实本次身故的核心病因是合同约定的重大疾病，应正常赔付。一审法院采纳代理观点，判决保险公司赔付14万余元重疾保险金。
保险公司不服一审判决提起上诉，专案团队持续跟进二审程序，补充提交医学佐证材料、最新司法判例，驳斥保险公司无理上诉观点。二审法院受理后组织双方调解，专案团队主导谈判节奏，坚守合法理赔底线。最终，经西安市中级人民法院二审主持调解，保险公司认可我方观点，与家属签署调解协议。保险公司一次性向家属支付重大疾病保险金10.2万元，以调解方式快速结案，且双方就案涉重疾险保单、本次猝死重疾理赔纠纷一次性彻底了结，无后续权利义务争议。
五、案件价值升华
此案凸显了司法在保障消费者保险权益方面的重要作用。保险作为社会保障体系的一部分，其目的是为消费者提供风险保障。当保险公司滥用格式条款拒赔时，消费者的合法权益受到侵害。专业的保险维权团队凭借医学论证和法律抗辩，帮助消费者依法维权，不仅为当事人挽回经济损失，也维护了保险市场的公平正义，优化了营商环境，保障了消费者的合法权益。
六、团队简介
君审保险律师榆林专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。律所主任李鹏带队，集结夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，有全国上万起理赔纠纷实战经验。团队专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，10000+胜诉案例覆盖常见拒赔情形，为投保人提供专业的维权服务。