榆林周边陕西肺气肿保险遭拒赔，君审律师团队调解助当事人获7.5万元赔偿

一、案件背景概况
2024年3月，当事人自主投保了ZA保险公司的全民医疗保险，保单顺利生效。然而，投保仅两个月，当事人突发重症肺气肿，入住三甲医院进行系统治疗，此次住院累计产生医疗费用13.6万元。
出院后，当事人依照保险合同约定，完整提交了住院病历、缴费票据、诊断证明等全套理赔材料，申请医疗费用赔付。但保险公司审核材料后却作出全额拒赔决定，理由一是本次肺气肿属于保单免责条款列明的既往症；二是当事人投保时未如实告知肺部相关健康异常，因此不予承担任何赔付责任。
当事人核对自身历年体检报告、门诊就诊记录，确认投保前从未出现肺部不适症状，无任何肺气肿相关确诊、治疗记录。多次联系保险公司申请复核均被驳回，对方还诱导其接受不合理的和解方案。当事人深知个人难以对抗保险公司专业法务体系，经多方对比后，委托北京君审保险律师团队处理本次保险拒赔纠纷。
二、受托介入办案
君审保险律师团队承接案件后，立刻启动医学、法律双重核查工作。他们同步调取保险合同、投保全程留存记录、当事人历年完整体检报告、全套住院诊疗病历、保险公司书面拒赔文书、投保人与保险公司全部沟通记录，开始逐层拆解保险公司拒赔逻辑。经过仔细分析，精准锁定三大违法漏洞：既往症医学认定存在根本性错误、保险公司未对免责条款履行法定明确说明义务、理赔审核出具流程严重违规。
三、核心代理观点
（一）既往症认定需客观事实
君审保险律师团队认为，既往症认定必须具备完整客观医学事实依据，司法实践与保险法规明确，既往症需同时满足投保前已明确确诊、存在持续诊疗行为、长期伴随对应病症三项条件。本案中，当事人投保后新发疾病且无投保前相关诊疗记录，保险公司擅自将其认定为既往症，属于主观推定，其扩大既往症解释范围的行为，是加重投保人责任的不公平格式条款，法院不应认可。
（二）免责条款说明义务
依据《保险法》第十七条规定，保险公司对免责条款负有法定提示、明确说明双重义务。仅将免责条款字体加粗不能等同于完成说明义务，保险公司必须对既往症界定、拒赔法律后果向投保人作出通俗易懂的解释。本案中，保险公司无法举证已向投保人通俗解释既往症定义、拒赔后果，该免责条款依法无效。
（三）理赔程序合规性
保险理赔工作存在法定办理时限与文书规范要求，保险公司逾期不出具标准书面拒赔通知、拒赔结论缺少权威医学鉴定支撑，属于程序违规。本案中，保险公司未在法定时限内出具规范书面拒赔通知书，拒赔结论无权威医学鉴定作为支撑，其拒赔决定存在重大效力瑕疵，不具备合法约束力。
四、办案推进与结果
（一）完善证据与提起诉讼
团队联合合作医疗专家出具《疾病诊断关联性专业说明》，从医学角度论证当事人本次肺气肿属于投保后新发突发疾病，推翻了保险公司的“既往症”结论。同时，律师逐条援引《保险法》相关条款，整理出完整的法律说理材料。2025年3月31日，团队前往陕西法院完成立案登记，提交全套证据材料、医学专业说明和法律抗辩意见书，启动司法维权程序。
（二）调解成功
立案仅9天，法院组织诉前调解，君审保险律师全程把控谈判节奏，凭借完整证据链和清晰法律依据驳斥保险公司全部拒赔观点，拒绝不合理和解方案。2025年4月9日，在法院主持调解下，保险公司彻底放弃全额拒赔主张，与当事人签署调解协议。君审保险律师团队为当事人达成三项核心维权成果：赔付金额从0元提升至7.5万元，挽回大部分住院医疗经济损失；本案全部诉讼费用由保险公司承担；双方解除案涉争议保单，一次性了结理赔矛盾，规避后续风险。整个过程仅耗时15天，高效解决了复杂的既往症拒赔案件。
五、案件价值升华
这起保险拒赔案件的成功调解，不仅为当事人挽回了经济损失，减轻了其经济负担，更彰显了法律的公平正义。在保险市场中，投保人往往处于弱势地位，君审保险律师团队的介入，有力地维护了投保人的合法权益。同时，这也给保险公司以警示，促使其规范理赔流程，合理履行赔付义务，对营造健康、公平的保险市场环境起到了积极的推动作用。
六、团队简介
榆林君审保险律师团队隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所。律所主任李鹏带队，集结夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师。团队深耕保险诉讼多年，有10000+胜诉案例，覆盖未如实告知拒赔、先天性疾病拒赔等常见拒赔情形。团队专注于保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划和赋能榆林本地保险经代等核心业务，为榆林群众提供全方位专业服务。