延安周边乳腺癌医疗险“未如实告知”遭拒赔，君审律师帮当事人获8.1万元理赔款

延安团队｜君审保险律师
一、问题提出
在医疗险理赔纠纷中，“未如实告知”是保险公司常用的拒赔理由。当前，众多投保人正常投保后，因突发重大疾病申请理赔时，常被保险公司以“未如实告知”为由全额拒赔。普通投保人由于不熟悉保险法司法解释与告知义务边界，在面对保险公司成熟的拒赔体系时，往往无力抗辩，只能自行承担高额医疗费用。因此，明确该类纠纷的法律适用和裁判规则，具有重要的现实意义和执业实操指导价值。
二、正本清源，梳理司法裁判主流观点
最高人民法院相关司法解释及司法裁判口径表明，保险如实告知义务遵循“询问即告知、无询问无告知”原则。只有保险公司在投保环节书面明确询问的事项，投保人才有告知义务，未询问的健康事项无需主动披露。同时，保险公司以“未如实告知”拒赔，需承担举证责任，证明投保人投保前存在对应疾病确诊记录且该事项属于明确询问范围。此外，保险合同作为典型格式合同，条款有歧义时，应作出有利于被保险人的解释。
三、个案视角拆解法律适用
1.案情简述
一位41岁女性于2024年5月投保某保险公司个人住院医疗保险及附加特种药品保险。同年7月底，其确诊乳腺癌并入院治疗，申请理赔金额达150002.79元。保险公司以“投保时未如实告知相关健康状况”为由全额拒赔。当事人确认投保前无乳腺疾病相关确诊、就诊及治疗记录，多次沟通无果后，委托北京君审保险律师团队代理维权。
2.传统办案思路弊端
传统办案方式中，投保人可能仅通过与保险公司反复协商来解决纠纷，缺乏对法律规定和证据规则的运用。在这种情况下，投保人由于不了解“有限询问告知原则”，难以从法律层面反驳保险公司的拒赔理由，且可能无法有效收集和整理对自己有利的证据，导致在纠纷处理中处于被动地位，无法维护自身合法权益。
3.实操办案要点提炼
北京君审保险律师团队接受委托后，首先从事实、医学、法律三个维度全面拆解保险公司拒赔逻辑。在事实证据核验方面，逐一核对投保询问问卷与当事人既往健康档案，明确“未如实告知”无事实依据。在法律层面，精准援引《保险法》相关规定，明确保险行业“有限询问告知原则”和格式合同解释规则。在准备充分的证据和法律依据后，向法院提交立案材料并启动诉讼程序。庭审中围绕核心争议焦点进行专业论证，庭审后强势主导调解节奏，坚决维护当事人合法权益，推动案件和解。
四、主体简介
君审律师事务所是CCTV专访全国首家专一保险律所，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点。其核心业务包括保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划及财富隔离、赋能本地保险经代。在本案中，北京君审保险律师团队凭借专业的法律知识和丰富的办案经验，成功为当事人争取到81000元的医疗保险金，展现了强大的专业实力。