延安周边延安卵圆孔未闭医疗险遭拒赔，君审保险律师（延安团队）帮当事人获14468.59元理赔款

一、案件背景概况
本案被保险人是陕西延安的一位六旬市民，自2019年起由家人代为持续投保某保险公司医疗保险产品，2024年7月保单顺利续保且正常生效。2025年4月至5月，被保险人因短暂性脑缺血发作、卵圆孔未闭等病症先后两次入院治疗，产生个人自付医疗费用数万元。
治疗结束后，当事人按合同约定整理全套理赔材料申请理赔，却收到保险公司的全额拒赔通知，理由是被保险人所患卵圆孔未闭属于保险合同免责条款中的先天性畸形，对应治疗费用无需赔付。当事人多次与保险公司沟通申诉，指出投保时保险公司未告知先天性畸形的具体涵盖范围，也未说明卵圆孔未闭属免责病种，拒赔不合理，但保险公司仍坚持拒赔。为争取公正结果，当事人委托北京君审保险律师，由赵晶晶律师牵头组建君审保险律师团队负责诉讼维权。
二、受托介入办案
君审保险律师团队接受委托后，迅速全面归集梳理案件核心材料，包括保险合同条款、投保及续保记录、住院病历、诊断报告、拒赔通知书和沟通记录等。从医学标准与法律规定双维度分析，精准锁定保险公司拒赔漏洞和案件核心胜诉点。
三、分层呈现核心代理观点
（一）医学层面论证
团队调取《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》官方标准文件，结合心血管专业医学资料论证，卵圆孔未闭是成年人群常见的心脏解剖变异，与保险合同中真正的重症先天性畸形有明确医学区分，保险公司将其划入先天畸形免责范围缺乏客观医学依据。
（二）法律层面抗辩
君审保险律师依据《中华人民共和国保险法》第十七条，明确免责条款生效需同时满足醒目提示和向投保人明确说明专业术语、涵盖病种、拒赔后果这两个条件。本案中，保险公司仅罗列“先天性畸形免责”文字，未结合ICD-10标准解释具体病种范围，未对卵圆孔未闭作专项提示说明，未履行法定明确说明义务，该免责条款不具法律效力，不能作为拒赔依据。
四、办案推进过程与最终处理结果
君审保险律师团队固定证据链和法律、医学依据后，向陕西延安管辖法院提交诉讼材料，启动司法维权程序。庭审中，律师围绕“免责条款说明义务、疾病医学界定标准、保险公司违规拒赔事实”三大焦点展开抗辩，驳斥保险公司拒赔主张。庭审结束后，团队持续补充同类判例和医学佐证材料。
经陕西延安法院公开审理，全盘采纳君审保险律师团队的代理意见，作出胜诉判决。法院判令保险公司向被保险人支付医疗保险金22468.59元，扣减保险合同约定的8000元年免赔额后精准核算赔付金额，推翻保险公司全额拒赔决定，为当事人挽回经济损失。同时，案件诉讼费用由保险公司承担，纠纷一次性了结，无后续争议。本案通过一审直接胜诉结案，高效解决了先天疾病免责类保险拒赔争议。
五、案件价值简短升华
此案的胜诉，不仅为当事人挽回了经济损失，更体现了司法对投保人合法权益的有力保护。在保险行业，保险公司应严格遵守法律规定履行义务，不能滥用免责条款损害投保人利益。专业的保险维权团队能在复杂的保险纠纷中，运用医学和法律知识，为投保人争取公正结果，维护保险市场的公平与秩序。
六、主体简介模块
君审保险律师延安专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。该团队由律所主任李鹏带队，集结夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，熟悉各地法院保险案件裁判要点。团队有10000+胜诉案例，覆盖各类常见拒赔情形。团队提供保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划与财富隔离、赋能延安本地保险经代等三大核心业务，为延安群众提供全方位保险法律服务，专业度高、口碑良好。