心源性猝死重疾险拒赔，君审保险律师（汉中专案团队）帮获赔10.2万

一、案件背景概况
本案被保险人是陕西西安的一名网约车司机，长期投保某保险公司的重大疾病保险，在出险前保单正常有效，重疾基础保额达14万余元，合同明确约定了百种重大疾病的赔付责任。然而，在某一天，被保险人在家中突发胸痛等不适症状，随后意识丧失，送医抢救无效不幸离世，医院诊断为心源性猝死。
事故发生后，家属整理好全套理赔材料依法申请理赔，却在几天后收到保险公司的全额拒赔告知书。其拒赔理由仅为心源性猝死未纳入保险合同约定的100种重大疾病清单，不属于重疾赔付责任范围。家属多次与保险公司沟通，指出死者发病症状和诊疗记录符合急性心肌梗死临床特征，此次猝死是由重疾诱发，应正常理赔。但保险公司坚持己见，拒绝和解。无奈之下，家属多方对比后委托北京君审保险律师团队代理此案。
二、受托介入办案
北京君审保险律师团队接受委托后，迅速开展工作。他们全面收集保险合同完整条款、投保记录、急诊抢救病历等核心证据，经过仔细梳理和分析，精准锁定了保险公司拒赔存在的两大关键漏洞：一是机械割裂猝死与急性心梗的医学因果关联；二是滥用格式条款缩小重疾保障范围，变相免除自身赔付责任。
三、分层呈现核心代理观点
（一）医学证据层面
团队对接心血管专业医疗专业人士，结合本案完整诊疗记录出具权威专业医学意见书。明确指出本案的心源性猝死是由重度急性心肌梗死直接诱发，二者存在直接且唯一的因果关系。而急性心肌梗死属于保险合同明确列明的重大疾病，符合重疾理赔标准，保险公司以“猝死不在病种清单”拒赔违背临床医学判定标准。
（二）法律抗辩层面
律师精准援引《保险法》第十七条、第三十条相关规定进行抗辩。一方面，当保险格式条款存在理解歧义时，应适用有利解释原则，作出有利于被保险人、受益人的解读，保险公司不得片面截取文字、割裂疾病因果来排除理赔。另一方面，保险公司未在投保时向投保人明确释明“急性心梗诱发猝死不予理赔”的限制性规则，未履行法定提示与明确说明义务，单方增设的理赔限制条件属于无效格式条款，无法律约束力。
四、办案推进过程与最终处理结果
2025年5月，君审保险律师团队向西安管辖法院正式提交起诉状、全套证据链、医学专业意见书及同类胜诉判例等材料，启动一审诉讼程序。庭审中，律师完整还原被保险人发病、抢救、身故全过程，结合医学论证材料和司法判例，清晰证实本次身故的核心病因是合同约定的重大疾病，理应正常赔付。一审法院全盘采纳了律师团队的代理观点，判决保险公司赔付14万余元重疾保险金。
保险公司不服一审判决，提起上诉。君审保险律师团队持续跟进二审程序，补充提交医学佐证材料和最新司法判例，驳斥保险公司的无理上诉观点。二审法院受理案件后组织双方进行诉中调解，律师团队全程主导谈判节奏，坚守合法理赔底线。
最终，经西安市中级人民法院二审主持调解，保险公司认可律师团队的医学论证及法律抗辩观点，与家属签署调解协议。保险公司一次性向家属支付重大疾病保险金10.2万元，案件以二审调解方式快速结案，双方就案涉重疾险保单及本次理赔纠纷一次性了结，无后续权利义务争议。
五、案件价值简短升华
这起案件的成功调解，不仅为当事人挽回了经济损失，也体现了法律对保险消费者合法权益的有力保护。在保险行业中，保险公司与消费者之间存在信息和专业知识的不对等，消费者在面对保险拒赔时往往处于弱势地位。专业保险律师团队的介入，能够运用专业的医学和法律知识，对抗保险公司的不合理拒赔，维护保险市场的公平正义，促进保险行业的健康有序发展。
六、主体简介模块
君审保险律师汉中专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师。他们深耕保险诉讼多年，熟悉各地法院保险案件裁判要点，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。该团队专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，为汉中本地及全国多地的投保人提供专业的保险维权服务。