汉中专案团队周边陕西延安卵圆孔未闭医疗险以先天性畸形拒赔，君审保险律师帮当事人获22468.59元理赔款

一、案件背景概况
本案被保险人为陕西延安一位六旬市民，自2019年起，其家人持续为其投保某保险公司的医疗保险产品。2024年7月保单顺利续保并正常生效。2025年4-5月期间，被保险人身体突发不适，因短暂性脑缺血发作、卵圆孔未闭等病症先后两次入院治疗，累计产生个人自付医疗费用30468.59元。
治疗结束后，当事人按合同约定整理好全套理赔材料申请理赔。然而，保险公司审核后直接出具拒赔通知书，以被保险人所患卵圆孔未闭属于保险合同免责条款约定的先天性畸形为由，决定全额拒赔。当事人多次与保险公司沟通，指出投保时保险公司未告知、解释先天性畸形的具体涵盖范围，也未说明卵圆孔未闭属于免责病种，拒赔毫无合理性。但保险公司始终坚持拒赔，没有协商和解的余地。为了争取公平公正的判决结果，当事人最终委托北京君审保险律师团队负责此案的全流程诉讼维权工作。
二、受托介入办案
君审保险律师团队接受委托后，迅速全面归集梳理案件核心材料，包括完整保险合同条款、历年投保及续保记录、两次住院完整病历、心脏彩超诊断报告、保险公司拒赔通知书、双方沟通记录等。通过对这些材料的深入分析，从医学标准和法律规定双维度拆解保险公司拒赔漏洞，精准锁定了案件核心胜诉关键点。
三、分层呈现核心代理观点
（一）医学论证卵圆孔未闭性质
团队调取《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》官方标准文件，并结合心血管专业医学资料深入论证。卵圆孔未闭是成年人群中常见的心脏解剖变异，与保险合同中真正意义上的重症先天性畸形存在明确医学区分。保险公司未向投保人公示专业疾病分类标准，单方面将卵圆孔未闭划入先天畸形免责范围，缺乏客观医学依据。
（二）依据法律判定免责条款效力
君审保险律师精准援引《中华人民共和国保险法》第十七条法定规则，指出免责条款生效必须同时满足两大条件：一是对免责内容作出醒目提示，二是对条款专业术语、涵盖病种、拒赔法律后果向投保人作出普通人可理解的明确说明。本案中，保险公司仅在合同中罗列“先天性畸形免责”文字，未解释具体病种范围，未对卵圆孔未闭作出专项提示说明，未履行法定明确说明义务，该免责条款不产生法律效力，不能作为拒赔依据。
四、办案推进过程与最终处理结果
固定证据链和法律、医学依据后，君审保险律师团队依法向陕西延安管辖法院提交起诉状及全套诉讼材料，正式启动司法维权程序。庭审中，律师围绕“免责条款说明义务、疾病医学界定标准、保险公司违规拒赔事实”三大核心焦点展开系统性抗辩，严谨驳斥保险公司拒赔主张。
庭审结束后，团队持续补充同类司法判例、医学佐证材料，强化代理观点。最终，经陕西延安法院公开审理，全盘采纳君审保险律师团队的代理意见，依法作出胜诉判决。一是判令保险公司向被保险人支付医疗保险金22468.59元，在扣除保险合同约定的8000元年免赔额后，精准核算赔付金额，推翻了保险公司全额拒赔的错误决定。二是本案全部诉讼费用由保险公司承担，当事人无需承担维权成本，纠纷一次性彻底了结，无后续衍生纠纷风险。本案通过一审直接胜诉结案，高效解决了先天疾病免责类保险拒赔争议。
五、案件价值简短升华
本案的胜诉，不仅为当事人挽回了大额医疗经济损失，更彰显了法律在保险理赔领域维护公平正义的重要作用。在保险市场中，保险公司与投保人处于相对不平等的地位，投保人往往因缺乏专业知识而在理赔时陷入被动。本案的胜利，为类似的保险理赔纠纷提供了有益的参考，维护了投保人的合法权益，促进了保险市场的健康有序发展。同时，也体现了司法机关对保险合同条款合法性、合理性的严格审查，有利于营造公平公正的市场环境。
六、主体简介模块
君审保险律师汉中专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。该团队由律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题。团队拥有10000+胜诉案例，覆盖未如实告知拒赔、先天性疾病拒赔等全部常见拒赔情形。汉中本地客户可直接对接专案团队，不用往返北京，全程代办协商、诉讼，省心维权。同时，团队还提供家庭保险规划、赋能汉中本地保险经代等服务，全方位服务汉中群众。