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工伤认定申请书格式

2021.09.23 劳动纠纷 4032人浏览举报
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工伤认定申请书范本申请人:性别:xx年xx月xx日出生,汉族xxx有限公司员工,住址:联系电话:被申请人:有限公司住址:法定代表人:职务。请求事项:请求依法认定申请人2003年10月29日所受伤属工伤性质。事实和理由:xx年xx月,电信实业有限公司实施线路改扩建工程,***以有限公司名义承包该工程。2003年10月26日,有限公司聘用申请人吴俊在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同,但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。2003年10月29日下午8时许,申请人在工作中因电线杆上的吊线脱落,致申请人左膝关节错位,交叉韧带严重损伤,左腓总神经严重损伤。事故发生后,申请人先后经医院、医院等地治疗,于年月日出院。申请人认为,申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系,在工作时间、工作岗位上受伤,符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定,应认定为工伤。为此,特申请贵局依法认定为工伤。此致劳动局(挂靠公司注册地)申请人:年月日附:1、申请人身份证复印件1份2、医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份3、证人证言(证明存在劳动关系)。
法律依据
工伤保险条例第十五条
报告编号:NO.20210923*****

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  • 工伤仲裁申请书怎么写

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    袁超律师 2018.11.23 1713人看过
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    袁超律师 2019.01.31 2153人看过
  • 工伤鉴定等级申请书怎么写?

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    张燕鹏律师 2019.08.19 1734人看过

张燕鹏

河北邢广习律师事务所

张燕鹏律师,专职律师擅长劳动纠纷

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    申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
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