八年前旧病史引发百万CAR-T特药拒赔维权全胜纪实

2023年底，王女士投保年金保险时获赠一张特药权益卡，激活后享有十年保障期，覆盖CAR-T细胞疗法等高额特药费用，最高额度达150万元。2024年5月，王女士确诊弥漫性大B细胞淋巴瘤，2025年2月入院接受CAR-T治疗，所用药品发票金额达120万元。当其依据权益卡申请理赔时，运营该卡的健康科技公司抛出拒赔通知，称王女士2018年曾被诊断为原发性胆汁性肝硬化，激活权益卡时未如实告知健康状况，拒绝支付全额特药费用。王女士前期自行与对方协商时，误将该权益卡当作普通服务凭证，未留存沟通完整记录，维权处处碰壁，最终委托黄志舟律师代理此案。
黄志舟律师接收全部材料后，第一时间逐项核对激活流程页面截图、权益服务协议、就诊记录、用药发票等十余份证据，很快梳理出本案的核心难点：案涉权益卡由无保险经营资质的健康科技公司推出，全国暂无同类裁判先例，合同性质界定完全处于法律模糊地带。对方先以自身无保险资质为由，主张协议属于普通服务合同，不应适用保险法的倾斜保护规则；后续又反过来以违反金融监管规定为由，主张协议无效，试图以此免除赔付责任。此外对方还提出三项抗辩：王女士未如实告知八年前的肝硬化病史可直接拒赔、实际药费仅支付90万元应按实付金额结算、第三方合作保险公司尚未作出拒赔决定，赔付条件尚未成就。多重抗辩叠加，让当事人的百万维权诉求看似缺乏直接法律依据。
黄志舟律师结合案件客观情况规划分层处理方案：第一步先从权益卡的运作模式切入，拆解其风险转移、保障范围的核心特征，论证其本质具备健康保险合同属性，应适用保险法相关规定；第二步回归协议文本约定，逐条对应健康科技公司的权责边界，推翻其主张合同无效的抗辩，避免优势地位方因自身过错获利；第三步从医学病理层面厘清两种疾病的关联度，说明未告知的既往症与本次理赔的淋巴瘤无直接因果关系；最后针对药费扣减条款的效力问题，核实格式条款的提示义务履行情况，否定未经特别提示的免责条款效力。整套方案预设了对方每一项抗辩的应对路径，提前梳理了类案裁判逻辑和医学专业文献作为支撑材料。
案件审理期间，因法律适用存在较大争议，由法院资深审监庭庭长主审。黄志舟律师围绕预先制定的分层方案逐一展开论证：首先向合议庭完整呈现权益卡背后“健康科技公司作为投保人、持卡人为被保险人投保团体医疗保险，保险公司到期后由健康科技公司自行承担保障责任”的完整运作链条，明确其核心属性符合健康保险的权利义务特征；随后说明行政监管层面的资质瑕疵不必然导致民事合同无效，若认定合同无效反而会让作出高额保障承诺的商家逃避责任，完全违背诚实信用原则。针对赔付条件争议，黄志舟律师指出，王女士确诊及用药时间已超出原团体保单的有效期，第三方保险公司客观上已无赔付可能，健康科技公司此前直接自行拒赔的行为已构成预期违约，理应直接承担赔付责任。关于实付药费扣减的抗辩，黄志舟律师当庭出示权益卡激活流程的完整录屏证据，证明所谓的费用扣减条款未作加粗加黑的显著提示，商家也未举证曾向激活人作出特别说明，该免责条款依法不产生效力。
最终法院完全采纳黄志舟律师的全部核心代理意见，判决健康科技公司十日内全额支付120万元特药费用，案件受理费全部由违约方承担。这起无先例案件的胜诉印证了一个实务共识：法律容不得半分侥幸，每一处模糊地带的清晰界定，都建立在对全案证据的极致梳理和对法律规则的精准适用之上。黄志舟律师在事后的团队复盘会上提到，很多当事人前期预判纠纷时，习惯以生活常识代替法律逻辑，很容易错过证据固定的最佳窗口，律师的核心价值就是在看似没有路径的模糊地带，用扎实的论证为当事人厘清合法权益的边界。近年来黄志舟律师处理多起类似新型保障产品拒赔纠纷时，始终坚持先拆解交易结构、再梳理法律关系的办案逻辑，从未放过任何一处细节疏漏，为不少陷入天价药费困境的当事人争取到了应有的保障。