首先是要写明双方的基本情况。甲乙双方的姓名，地址联系电话和个人信息，以及与患者的关系等等。
其次要写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码)于xx年xx月xx日因xx在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少xx元；
第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用；
第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。
法律依据:
《医疗事故处理条例》第四十七条规定
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双方当事人的基本情况及要求。包括当事人姓名、性别、年龄、住址、身份证号码、简要的治疗经过、陈述的主要意见、理由、申请鉴定时间等，双方当事人协商的结果。对双方当事人的效力。
《医疗事故处理条例》第四十六条规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
1、当发生医疗纠纷时，科室必须保管好病案，不得丢失、涂改、外借。2、患者死亡后出现医疗纠纷时，主管医师或值班医师会同上级医师，必须向家属明确提出是否做尸体解剖及48小时内完成。
根据《医疗事故处理条例》第四十六条规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决即和解，不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起...
医疗事故调解的程序是：1.发生医疗纠纷后，作为患方当事人应首先依法向医方申请复印客观病历等资料；2.对医疗事故案件经过的说明；3.患者或其家属携带本人身份证到相关部门咨询。
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