子宫内膜癌医疗险因两项理由拒赔，君审聊城团队助获2.1万理赔款

一、案情简单回顾
2025年5月，一位女性被保险人身体不适入院，随后确诊为子宫内膜恶性肿瘤IA期，并于6月进行了手术治疗，产生了高额医疗费用。该被保险人所投保的医疗险在同年5月25日才生效，且设置了90天的疾病等待期。当被保险人申请重疾医疗理赔时，保险公司以两项理由拒赔并解约：一是投保人曾在2023年做过宫腔镜子宫内膜切除术，但投保时未如实告知；二是确诊时间早于保单生效时间，属于等待期内确诊，不在赔付范围。当事人与保险公司沟通无果，陷入维权困境。
二、律师的办案经过
案件委托到君审保险律师团队后，主办肖园律师和协办马嘉鸿律师迅速组建了专项办案小组。他们全面梳理了投保记录、病历、费用结算单等证据材料，并针对保险公司的两项拒赔理由展开深入分析。
1.如实告知争议梳理：团队考虑到投保人的主观状态，认为2023年的宫腔镜手术距离投保时间较远，普通民众难以预判其与后续子宫内膜癌的关联，所以不属于主观故意隐瞒，只是轻微疏忽。同时，依据《保险法》的举证规则，明确保险公司需证明未告知病史会影响承保决策，且与本次恶性肿瘤有直接因果关系，否则不能以此拒赔解约。
2.保险期间与等待期条款核查：律师团队仔细核对了保单生效时间、确诊时间等，指出保险公司机械套用规则，未区分症状检查和病理确诊的标准，而且对格式免责条款未尽明确提示说明义务，所以不能直接作为拒赔依据。
3.诉讼方案制定与调整：前期律师团队的诉讼请求是赔付医疗费并要求继续履行合同。庭审时，他们结合举证质证情况，调整理赔金额，降低了争议矛盾，为调解创造了条件。在庭审中，团队围绕拒赔漏洞提交证据、发表代理意见，并且与保险公司代理人员积极协商谈判。
三、律师核心办案观点
在这个案件中，君审保险律师团队秉持着专业的法律观点，为当事人据理力争。
1.如实告知遵循“询问告知”：投保人的告知范围以保单书面询问事项为准，保险公司若主张投保人未如实告知，必须提供完整的投保回访和健康告知记录，同时证明既往手术与本次疾病有直接因果关系。本案中，保险公司无法完成举证，直接拒赔不符合法律规定。
2.等待期条款不可机械适用：被保险人虽在5月20日初步检查，但完整的病理分型和手术治疗都在保单生效后。保险公司仅以初次就诊日期判定等待期出险，是片面解读合同，相关免责条款未作显著提示与书面解释，不能完全生效。
3.投保人非故意隐瞒：投保人只是重大过失遗漏告知，并非故意隐瞒。在无直接因果关系且未影响承保判定的情况下，保险公司直接全额拒赔并解除保单，权责失衡，应酌情赔付医疗费。
4.调解兼顾效率与诉求：对于身患癌症、急需资金的当事人，调解能缩短回款周期。律师团队会根据案件实际情况调整诉讼请求，推动双方达成调解协议。
四、案件最终结果
在山东省平度市人民法院的主持下，2025年11月双方达成调解协议：解除涉案两份保险合同，保险公司在12月10日前一次性支付被保险人保险理赔款21000元。此次维权，君审保险律师团队全程代理，一站式完成证据整理、立案、庭审调解等工作，帮助当事人顺利解决了医疗险拒赔纠纷。
五、保险理赔维权启示
这起案件是“既往病史未告知+等待期出险”双重理由拒赔的典型案例，在保险理赔纠纷中较为常见。普通投保人往往因为缺乏专业知识和解读能力，面对保险公司的拒赔通知和解约通知时，难以成功维权。而君审保险律师团队专注于保险拒赔诉讼业务，在处理各类保险理赔纠纷方面经验丰富。对于山东地区遭遇保险拒赔、权益受损的当事人，可以咨询专业律师团队，获取免费的案件评估和专业维权方案，让专业律师全程代理，维护自身合法的保险权益。
六、承办律师简介
肖园律师和马嘉鸿律师，均为专业的保险维权律师，在保险法律领域深耕多年，尤其擅长处理重疾险、医疗险、意外险等各类保险理赔纠纷。他们熟悉保险诉讼流程和各地法院的裁判要点，能够精准把握案件的争议焦点，为当事人制定有效的维权方案。在多起复杂的保险拒赔案件中，他们凭借专业的法律知识和丰富的实践经验，成功为当事人争取到了应有的赔偿，维护了当事人的合法权益。