聊城周边平度子宫内膜癌医疗险因未如实告知及等待期确诊遭拒赔，君审保险律师（聊城团队）帮当事人获2.1万元理赔款

一、案件背景概况
2025年，本案被保险人因身体不适入院，确诊为子宫内膜恶性肿瘤IA期，并进行了手术治疗，产生了大额医疗费用。其投保的医疗险自2025年5月25日起算保障期，设有90天疾病等待期。被保险人提交理赔申请后，保险公司出具拒赔通知，理由一是投保人2023年曾做宫腔镜子宫内膜切除术，投保时未申报该病史，违反如实告知义务；二是患者确诊时间早于保单生效时间，属于等待期内确诊疾病，不在赔付范围，同时单方面解除两份涉案保险合同。当事人与保险公司沟通无果，维权陷入困境，遂委托君审保险律师专案团队处理。
二、受托介入办案
案件委托至君审保险律师团队后，主办肖园律师、协办马嘉鸿律师组建专项办案小组，全面梳理证据材料，涵盖投保记录、病历、手术记录、费用结算单、拒赔通知书及沟通记录等。针对保险公司的两项拒赔理由进行分析，明确争议焦点。一方面区分投保人主观状态，梳理如实告知争议；另一方面核查保险期间与等待期条款效力，指出保险公司条款适用问题。
三、分层呈现核心代理观点
（一）如实告知需保险公司举证
如实告知义务遵循“询问告知”原则，保险公司若主张投保人未如实告知，需提供完整投保回访记录、健康告知弹窗提示记录，并出具医学证明证实既往手术与本次发病存在直接因果关系。本案保险公司无法完成举证，仅凭既往手术记录拒赔不符合规定。
（二）等待期条款不可机械适用
等待期和保单生效条款不能机械使用，不能割裂就诊、检查、病理确诊流程。被保险人虽在5月20日初步检查，但完整病理分型和手术治疗在保单生效后，保险公司仅以初次就诊日期判定等待期出险，片面解读免责条款，且未显著提示与书面解释，相关约束不能完全生效。
（三）全额拒赔解约权责失衡
投保人仅为重大过失遗漏告知，并非故意隐瞒。在无直接因果关系、未影响承保判定的情况下，保险公司直接全额拒赔并解除全部保单，明显权责失衡，应酌情赔付医疗费。
（四）调解兼顾权益与效率
保险纠纷调解可兼顾维权效率与当事人诉求，对于急需医疗资金的当事人，调解能缩短回款周期。君审保险律师团队会根据案件实际灵活调整诉讼请求，推动双方达成调解方案。
四、办案推进过程与最终处理结果
君审保险律师团队在梳理争议焦点后，制定诉讼方案并立案起诉，初期诉讼请求为赔付医疗费并继续履行合同。庭审中，团队结合举证质证情况，灵活调整理赔金额，提出剔除存在时间争议的部分费用。庭审过程中，团队围绕拒赔漏洞提交证据、发表代理意见，阐述保险公司拒赔缺乏依据，同时与保险公司代理人员协商谈判。最终，经山东省平度市人民法院主持调解，双方达成民事调解协议，保险公司支付理赔款21000元。君审保险律师团队全程代理，一站式解决了医疗险拒赔纠纷。
五、案件价值简短升华
这起案件在保险纠纷处理中具有重要价值。保险业的健康发展离不开公正透明的理赔环境，也需要对投保人合法权益的有效保障。此案件的成功调解，不仅维护了当事人的合法权益，使其在患病之际能获得经济支持，也为保险行业的公平公正理赔起到了积极的示范作用，有助于推动保险市场的健康有序发展。
六、主体简介模块
君审保险律师聊城专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所。由律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，拥有10000+胜诉案例，覆盖各类常见拒赔情形。团队提供保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划和赋能本地保险经代三大核心业务，始终站在投保人立场，为聊城群众提供专业、合规、全面的保险法律服务。