子宫内膜癌医疗险遭拒赔，君审潍坊专案团队帮当事人获2.1万元理赔款

2025年5月20日，该被保险人因身体不适入院检查，被确诊为子宫内膜恶性肿瘤IA期。随后在6月5日进行了腹腔镜筋膜外全子宫、双侧附件切除、盆腔淋巴结清扫手术，6月12日出院，此次治疗产生了大额医疗开销。她所投保的医疗险保障期间自2025年5月25日起算，合同设有90天疾病等待期。 被保险人整理好完整病历、缴费票据申请重疾医疗理赔，但保险公司出具拒赔通知，提出两项核心拒赔理由。一是投保人2023年曾做宫腔镜子宫内膜切除术，投保健康告知环节未主动申报该病史，违反法定如实告知义务；二是患者5月20日完成癌症确诊，早于保单5月25日生效时间，属于等待期内确诊疾病，不在保险赔付范围，同时保险公司单方面解除两份涉案保险合同。当事人独自与保险公司沟通协商无果，陷入了维权困境。 案件委托到君审保险律师团队后，主办肖园律师、协办马嘉鸿律师迅速组建专项办案小组。他们全面梳理了包括投保记录、历年门诊住院病历、手术记录、医疗费用结算单、保险公司拒赔通知书、双方沟通聊天记录等全部文件，针对保险公司两项拒赔理由逐一拆解法律争议焦点。 厘清如实告知争议 团队区分投保人主观状态，指出当事人2023年宫腔镜手术距离投保间隔时间久，普通民众难以预判该妇科小手术与后续子宫内膜癌的关联，不属于主观故意隐瞒，仅为轻微疏忽。同时依据《保险法》举证规则，明确保险公司需举证证明未告知病史足以影响承保决策、与本次恶性肿瘤存在直接因果关系，否则无权以此拒赔解约。 核查条款效力问题 团队仔细核对保单生效时间、确诊时间、住院手术时间，区分“出现不适就诊”与“病理确诊恶性肿瘤”两个时间节点。指出保险公司机械套用等待期、保单生效条款，未区分症状检查与病理确诊的法律认定标准，且格式免责条款未尽到明确提示说明义务，不能直接作为拒赔依据。 灵活调整诉讼策略 在制定诉讼方案并立案起诉时，初期诉讼请求主张赔付医疗费25719.02元、要求继续履行保险合同。庭审阶段，律师团队结合当庭举证质证情况，将理赔金额调整为24608.26元，剔除存在时间争议的部分费用，降低案件争议矛盾，为法院调解创造空间。庭审中，团队围绕两大拒赔漏洞提交证据、发表代理意见，并与保险公司代理人员协商谈判。 君审保险律师团队在处理此案中，形成了一套完整的维权法律逻辑。 如实告知的举证责任 如实告知义务遵循“询问告知”原则，保险公司的举证责任不能免除。投保人告知范围仅限保单书面询问事项，保险公司若主张投保人未如实告知，必须提供完整投保回访记录、健康告知弹窗提示记录，同时出具医学证明证实2023年宫腔镜手术与本次子宫内膜癌发病存在直接因果关系。本案中保险公司无法完成举证，仅凭既往手术记录拒赔不符合保险法司法解释规定。 条款适用需严谨 等待期、保单生效条款不可机械适用，不能割裂就诊、检查、病理确诊流程。被保险人5月20日仅初步检查，完整病理分型、手术治疗均在保单生效后开展，保险公司单纯以初次就诊日期判定属于等待期出险，片面解读合同免责条款，未对格式条款作出显著提示与书面解释，相关免责约束不能完全生效。 平衡权责公正处理 投保人仅为重大过失遗漏告知，并非故意隐瞒，保险公司直接全额拒赔并解除全部保单明显权责失衡。即便认定存在告知瑕疵，在无直接因果关系、未影响承保判定的前提下，保险公司无权直接解除两份有效保单，应当结合医疗事实酌情赔付医疗费。 灵活调解高效维权 保险纠纷调解兼顾维权效率与当事人诉求，不必一味等待判决。对于身患癌症、急需医疗资金的当事人，调解可以缩短回款周期。律师团队会根据案件实际情况灵活调整诉讼请求，在保障当事人核心经济权益的前提下，推动双方达成可落地的调解方案。 经山东省平度市人民法院主持调解，双方于2025年11月10日达成正式民事调解协议：双方协商解除涉案两份保险合同，保险公司于2025年12月10日前一次性向被保险人支付保险理赔款21000元。当事人无需经历漫长二审流程，如期足额收到赔付资金。本次维权由君审保险律师团队全程代理，一站式完成证据整理、立案、庭审、调解、回款跟进，顺利解决了医疗险拒赔纠纷。 本案是典型的“既往病史未告知+等待期出险”双重理由拒赔的医疗险纠纷，是保险理赔中常见的拒赔情形。普通投保人往往因缺乏专业法律知识和保险条款解读能力，面对保险公司的拒赔通知时无力辩驳。而君审保险律师专案团队深耕全国保险拒赔诉讼业务，擅长处理各类保险理赔纠纷，拥有大量胜诉、调解成功的实战案例。主办律师肖园、协办律师马嘉鸿等多位专业律师，凭借他们丰富的经验和专业的法律知识，为投保人提供了有力的法律支持，帮助他们高效维护自身合法保险权益。如果你在山东地区遭遇保险拒赔、理赔协商受阻或保险权益受损等情况，不妨寻求君审保险律师团队的帮助。