潍坊周边平度子宫内膜恶性肿瘤医疗险以未如实告知和等待期确诊为由拒赔，君审保险律师（潍坊团队）调解助当事人获2.1万元理赔款

一、案件背景概况
2025年5月，被保险人身体不适入院检查，确诊为子宫内膜恶性肿瘤IA期，并于同年6月进行了手术，治疗产生了大额医疗费用。其投保的医疗险自2025年5月25日起算，有90天疾病等待期。被保险人申请理赔时，保险公司拒绝赔付并解约，理由一是投保人2023年曾做宫腔镜子宫内膜切除术，投保时未申报该病史，违反如实告知义务；二是患者5月20日确诊癌症，早于保单生效时间，属于等待期确诊，不在赔付范围。当事人独自协商无果后，经多方比对，委托君审保险律师专案团队处理此案。
二、受托介入办案
案件委托到君审保险律师团队后，主办肖园律师、协办马嘉鸿律师迅速组建专项办案小组。全面梳理了包括投保记录、病历、手术记录、费用结算单、拒赔通知书、沟通记录等证据材料，并针对保险公司的两项拒赔理由，拆解出核心法律争议焦点。
三、分层呈现核心代理观点
（一）如实告知举证责任在保险公司
如实告知遵循“询问告知”原则，投保人告知范围限于保单书面询问事项。保险公司若主张投保人未如实告知，需提供完整投保回访记录、健康告知弹窗提示记录，还要证明2023年宫腔镜手术与本次子宫内膜癌发病有直接因果关系。本案中，保险公司无法完成举证，仅凭既往手术记录拒赔不符合规定。
（二）等待期条款不可机械适用
等待期、保单生效条款不能割裂就诊、检查、病理确诊流程。被保险人5月20日只是初步检查，完整病理分型和手术治疗都在保单生效后。保险公司仅以初次就诊日期判定等待期出险，片面解读免责条款，且未作显著提示与书面解释，相关免责约束不能完全生效。
（三）保险公司解约权责失衡
投保人仅为重大过失遗漏告知，并非故意隐瞒。在无直接因果关系、未影响承保判定的前提下，保险公司直接全额拒赔并解除两份有效保单，明显权责失衡，应结合医疗事实酌情赔付。
（四）调解兼顾维权效率与诉求
对于身患癌症、急需医疗资金的当事人，调解可缩短回款周期。君审保险律师团队会根据案件实际情况灵活调整诉讼请求，保障当事人核心经济权益，推动调解方案达成。
四、办案推进过程与最终处理结果
君审保险律师团队初期主张赔付医疗费25719.02元并继续履行合同。庭审中，结合举证质证情况，将理赔金额调整为24608.26元。团队围绕拒赔漏洞当庭举证、发表代理意见，阐述保险公司拒赔缺乏事实与法律依据，同时与保险公司代理人员协商谈判。最终，经山东省平度市人民法院主持调解，双方在2025年11月10日达成协议，保险公司于12月10日前支付理赔款21000元，当事人顺利拿到赔付资金。
五、案件价值简短升华
本案的成功解决，彰显了法律在保护投保人合法权益方面的重要作用。在保险理赔纠纷中，专业的法律支持能够让投保人在面对强大的保险公司时，有能力维护自身的合法权益。这也有助于促进保险市场的健康发展，营造公平公正的市场环境。
六、主体简介模块
君审保险律师潍坊专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。律所主任李鹏带队，集结夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师。团队拥有全国上万起理赔纠纷实战经验，深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，为潍坊本地投保人打造专属维权团队。