细针穿刺确诊甲状腺癌遭拒赔，君审律师助力获赔5万并豁免保费

2021年9月2日，化名的当事人在某保险公司投保重大疾病保险及附加轻症豁免保险，合同约定被保险人确诊合同约定轻症疾病，可按基本保额20%赔付轻症保险金，同时豁免保单后续全部保费，保障继续有效。
2024年10月11日，当事人身体不适去三甲医院检查，通过细针穿刺细胞学检查+分子检测，确诊为甲状腺乳头状癌，符合案涉重疾险合同约定的“恶性肿瘤—轻度”轻症赔付标准。确诊后，当事人整理全套理赔材料向保险公司申请轻症理赔及保费豁免。
2024年11月8日，保险公司以当事人仅提供穿刺病理报告，未进行手术切除、未出具术后组织病理报告，不符合理赔材料要求为由，拒绝支付5万元轻症保险金，同时拒不履行保费豁免义务。当事人多次沟通，保险公司仍固守自设理赔标准，无协商和解空间。无奈之下，当事人委托北京君审保险律师代理此案，由夏越颖律师、付忠洋律师组建团队负责一审、二审诉讼维权。
-核心争议焦点：保险公司是否有权私自增设理赔材料门槛，以及对限制性理赔条款是否履行了法定提示及明确说明义务。
-对方抗辩及证据：保险公司以当事人未提供手术切除后的组织病理报告为由拒赔，核心证据为保险合同条款及自设的理赔材料要求。
-律师拆解对方证据漏洞：
-医学论证层面：团队对接内分泌专科医疗专家，出具权威医学意见书，证明细针穿刺细胞学检查是国内三甲医院诊断甲状腺乳头状癌的首选、通用诊疗方式，具备独立确诊效力，符合临床医学规范。保险公司强制要求手术组织病理报告，脱离临床诊疗实际，限制了被保险人选择微创诊疗的合法权利，属于不合理理赔限制。
-法律抗辩层面：律师精准援引《保险法》第十七条、第十九条及《健康保险管理办法》第二十二条相关规定，指出保险公司单方面增设“必须提供手术组织病理报告”的理赔前置条件，属于排除被保险人法定理赔权利、加重投保人举证责任的无效格式条款，不受法律保护；且该限制性理赔条款属于核心免责、限权条款，保险公司未在投保环节向投保人作出通俗解释与专项告知，无法举证履行法定明确说明义务，该条款依法不产生法律效力，不能作为拒赔依据。
-一审结果：一审法院全盘采纳君审保险律师团队的代理意见，依法判决保险公司赔付轻症保险金并豁免后续保费。法院认为，保险公司私自增设理赔门槛且未履行法定说明义务，其拒赔理由不成立。
-二审结果：保险公司不服一审判决，向西安市中级人民法院提起上诉。君审保险律师团队持续跟进，补充提交最新临床诊疗规范、二审同类维持原判判例，强化医学与法律论证体系。二审法院经审理，确认一审判决事实认定清楚、法律适用准确，依法驳回保险公司全部上诉请求，维持原判。
-理赔标准遵循医学规范：重疾轻症理赔标准应严格贴合国家通行临床医学规范，保险公司无权私自增设理赔门槛。
-格式条款效力认定：违背医学常规、加重投保人责任、限制理赔权利的格式条款法定无效，保险公司对限制理赔条款需履行法定提示及明确说明义务。
-应对上诉风险：甲状腺癌轻症拒赔案件中，保险公司常上诉拖延，普通投保人缺乏二审经验，易面临改判、拖延赔付风险，委托专业律师可全程把控，确保胜诉。
律所：君审律师事务所
执业身份：专业保险律师
擅长业务领域：保险理赔，保险拒赔，医疗保险拒赔，商业保险拒赔，寿险拒赔，意外险拒赔，重疾险拒赔等各类保险纠纷案件。
历年执业荣誉：所在律所获得CCTV专访全国首家专一保险律所荣誉。
执业理念：只做保险拒赔案件，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，全力维护当事人合法权益。
咸阳团队｜君审保险律师
执业律所:君审律师事务所
联系地址：陕西咸阳保险理赔法律援助中心