西安重疾险细针穿刺确诊遭拒赔助力获赔5万并豁免保费

2021年9月2日，在西安的王先生在某保险公司投保重大疾病保险及附加轻症豁免保险，合同约定被保险人确诊合同约定轻症疾病，可按基本保额20%赔付轻症保险金，同时豁免保单后续全部保费，保障继续有效。
2024年10月11日，王先生身体不适，前往三甲医院检查，通过细针穿刺细胞学检查+分子检测，确诊为甲状腺乳头状癌，此病症符合案涉重疾险合同约定的“恶性肿瘤—轻度”轻症赔付标准。确诊后，王先生依法整理全套理赔材料，向保险公司提交轻症理赔及保费豁免申请。
2024年11月8日，保险公司出具拒赔决定通知书，以王先生仅提供穿刺病理报告，未进行手术切除、未出具术后组织病理报告，不符合理赔材料要求为由，拒绝支付5万元轻症保险金，同时拒不履行保费豁免义务。王先生多次与保险公司沟通申诉，均无果。
本案核心争议焦点为：保险公司要求的手术组织病理报告是否合理，其限制性理赔条款是否有效。
保险公司抗辩主张：王先生未进行手术切除、未出具术后组织病理报告，不符合理赔条件。提交的核心证据包括保险合同条款等。
君审保险律师团队指出保险公司证据漏洞：
-医学层面：对接内分泌专科医疗专家，出具权威专业医学意见书，表明细针穿刺细胞学检查是国内三甲医院诊断甲状腺乳头状癌的首选、通用诊疗方式，有独立、完整的疾病确诊效力，符合临床医学规范；保险公司强制要求手术组织病理报告，脱离临床诊疗实际，限制被保险人选择微创诊疗的合法权利，属于不合理理赔限制。
-法律层面：精准援引《保险法》第十七条、第十九条及《健康保险管理办法》第二十二条相关规定。首先，保险公司单方面增设“必须提供手术组织病理报告”的理赔前置条件，属于排除被保险人法定理赔权利、加重投保人举证责任的无效格式条款；其次，该限制性理赔条款属于核心免责、限权条款，保险公司未在投保环节向投保人作出通俗解释与专项告知，无法举证履行法定明确说明义务，该条款依法不产生法律效力，不能作为拒赔依据。
-一审结果：一审法院全面审查后，认为君审保险律师团队代理意见合理，事实清晰、证据扎实、法律依据充分。法院认定保险公司的拒赔理由不成立，判决保险公司赔付轻症保险金5万元，并豁免王先生案涉重疾险后续全部保费。
-二审结果：保险公司不服一审判决，向西安市中级人民法院提起上诉。君审保险律师团队持续跟进二审，补充提交最新临床诊疗规范、二审同类维持原判判例，强化医学与法律论证体系。二审法院审理后，确认一审判决事实认定清楚、法律适用准确，依法驳回保险公司全部上诉请求，维持原判。
-严守医学规范：重疾轻症理赔标准要严格依照国家通行临床医学规范，保险公司不能擅自增设理赔门槛。细针穿刺细胞学报告具有独立诊断效力，可作为甲状腺乳头状癌的合法、权威确诊依据。
-关注条款效力：违背医学常规、加重投保人责任、限制理赔权利的格式条款法定无效。保险公司不得将非必要的手术病理检查设为理赔硬性前置条件。
-履行告知义务：限制理赔、增设门槛的特殊条款，保险公司需履行法定提示和明确说明双重义务。未完成该义务的，对应条款不得作为拒赔依据。
-委托专业律师：甲状腺癌轻症拒赔案件中，保险公司常上诉拖延、恶意维权，普通投保人缺乏二审经验，易面临改判、拖延赔付风险。委托专业律师专案团队，可全程把控，确保胜诉。
承办律师：夏越颖、付忠洋
所属律所：君审律师事务所
执业身份：专业保险律师
擅长业务领域：保险理赔，保险拒赔，医疗保险拒赔，商业保险拒赔，寿险拒赔，意外险拒赔，重疾险拒赔等
历年执业荣誉：所在律所获得CCTV专访全国首家专一保险律所荣誉
执业理念：只做保险拒赔案件，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，为投保人合法维权。
联系地址:陕西咸阳保险理赔法律援助中心