心源性猝死重疾险遭拒赔，二审调解，君审保险律师（榆林团队）帮获10.2万赔款

一、案件背景概况 本案被保险人是陕西西安的一名网约车司机，自2019年底起持续投保某保险公司的重大疾病保险，出险前保单正常有效，重疾基础保额达14万余元，合同明确约定承保百种重大疾病相关赔付责任。2024年末，被保险人在家中突发胸痛、身体不适，随后意识丧失，送医抢救无效不幸身故，医院诊断为心源性猝死。 事故发生后，家属整理好全套理赔材料向保险公司申请理赔。然而，保险公司却以“心源性猝死未纳入保险合同约定的100种重大疾病清单，不属于重疾赔付责任范围”为由，作出全额拒赔决定。家属多次沟通申诉，强调死者发病症状和诊疗记录符合急性心肌梗死临床特征，本次猝死由重疾诱发，理应理赔，但保险公司坚持拒赔，毫无和解余地。在多方对比专业维权机构后，家属最终委托北京君审保险律师全权代理此案，并由夏越颖律师、乔辉律师组建团队负责一审、二审全流程诉讼维权。 二、受托介入办案 接受委托后，君审保险律师团队迅速行动，启动了医学核查、法律论证、同类判例检索三项重要工作。他们全面收集了保险合同完整条款、投保全程记录、急诊抢救完整病历、死亡诊断证明、保险公司拒赔文书、双方沟通记录等核心证据，找到了保险公司拒赔的两大关键漏洞：一是机械割裂猝死与急性心梗的医学因果关联，二是滥用格式条款缩小重疾保障范围、变相免除自身赔付责任。 三、分层呈现核心代理观点 （一）医学证据层面 团队与心血管专业医疗专业人士对接，结合本案完整诊疗记录出具了权威专业医学意见书。意见书明确指出，本案的心源性猝死并非无病因突发死亡，而是由重度急性心肌梗死直接诱发导致，二者存在直接、唯一的因果关系。而急性心肌梗死属于保险合同明确列明的重大疾病，符合重疾理赔标准，保险公司以“猝死不在病种清单”拒赔，违背了临床医学判定标准。 （二）法律抗辩层面 君审保险律师精准援引《保险法》第十七条、第三十条相关规定进行抗辩。一方面，保险格式条款存在理解歧义时，应当适用有利解释原则，作出有利于被保险人、受益人的解读，保险公司不得片面截取文字、割裂疾病因果排除理赔。另一方面，保险公司未在投保时向投保人明确释明“急性心梗诱发猝死不予理赔”的限制性规则，未履行法定提示与明确说明义务，单方增设的理赔限制条件属于无效格式条款，无法律约束力。 四、办案推进过程与最终处理结果 2025年5月，君审保险律师团队向西安管辖法院提交起诉状、全套证据链、医学专业意见书、同类胜诉判例等材料，启动一审诉讼程序。庭审中，律师完整还原了被保险人发病、抢救、身故全过程，结合医学论证材料和司法判例，清晰证实本次身故的核心病因是合同约定的重大疾病，理应正常赔付。一审法院采纳了代理观点，判决保险公司赔付14万余元重疾保险金。 保险公司不服一审判决，提起上诉拖延赔付。君审保险律师团队跟进二审程序，补充医学佐证材料和最新司法判例，驳斥保险公司上诉观点。二审法院组织双方进行诉中调解，团队主导谈判节奏，坚守合法理赔底线。最终，经西安市中级人民法院二审主持调解，保险公司认可了团队的医学论证及法律抗辩观点，放弃上诉主张及全额拒赔理由，与家属签署调解协议。保险公司一次性支付家属重大疾病保险金10.2万元，案件以二审调解方式快速结案，双方就案涉重疾险保单及本次理赔纠纷彻底了结，无后续争议。 五、案件价值简短升华 这起案件的成功调解，不仅为家属挽回了经济损失，缓解了家庭生活压力，更体现了司法对保险消费者合法权益的有力保护。在保险市场中，保险公司与消费者之间存在信息不对称，消费者在面对拒赔时往往处于弱势地位。专业的保险律师团队能够凭借医学和法律专业知识，为消费者提供有效的维权支持，维护保险市场的公平与正义，促进保险行业的健康发展。 六、主体简介模块 君审保险律师榆林专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，他们深耕保险诉讼多年，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，10000+胜诉案例覆盖了常见的拒赔情形。团队为榆林本地客户提供全方位保险法律服务，包括保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划、赋能本地保险经代等，在业内口碑良好。