西安周边陕西宝鸡心源性猝死重疾险拒赔，君审保险律师（宝鸡专案团队）帮获10.2万理赔款

一、案情背景：家属遇重疾险拒赔难题
本案被保险人是陕西西安的一名网约车司机，自2019年底开始投保某保险公司的重大疾病保险，出险前保单正常有效，重疾基础保额达14万余元，合同明确规定了百种重大疾病的赔付责任。2024年末，被保险人在家中突发胸痛、身体不适后意识丧失，送医抢救无效不幸身故，医院诊断为心源性猝死。
事故发生后，家属整理好全套理赔材料申请理赔，然而保险公司却以“心源性猝死未纳入保险合同约定的100种重大疾病清单”为由，作出全额拒赔决定。家属多次与保险公司沟通，指出死者发病症状和诊疗记录符合急性心肌梗死临床特征，此次猝死由重疾诱发，应正常理赔，但保险公司坚持拒赔，毫无和解意愿。为维护合法权益，家属多方对比后委托北京君审保险律师代理此案，由夏越颖律师、乔辉律师组建君审保险律师团队负责全程诉讼维权。
二、受托办案：锁定保险公司拒赔漏洞
接受委托后，君审保险律师团队立即开展多重工作，全面收集保险合同条款、投保记录、病历、诊断证明、拒赔文书和沟通记录等核心证据，精准锁定保险公司拒赔的关键漏洞，即机械割裂猝死与急性心梗的医学因果关联，滥用格式条款缩小重疾保障范围、变相免除自身赔付责任。
三、核心观点：医学法律双层面抗辩
（一）医学证据补强
团队对接心血管专业医疗专业人士，依据完整诊疗记录出具权威医学意见书，明确本案心源性猝死是由重度急性心肌梗死直接诱发，二者存在直接、唯一的因果关系。急性心肌梗死属于保险合同明确列明的重大疾病，保险公司以“猝死不在病种清单”拒赔，违背临床医学判定标准。
（二）法律抗辩有理
君审保险律师精准援引《保险法》相关规定进行抗辩。一方面，当保险格式条款有理解歧义时，应适用有利解释原则，作出有利于被保险人、受益人的解读，保险公司不得片面截取文字、割裂疾病因果排除理赔。另一方面，保险公司未在投保时向投保人明确释明“急性心梗诱发猝死不予理赔”的限制性规则，未履行法定提示与明确说明义务，单方增设的理赔限制条件属于无效格式条款，无法律约束力。
四、办案推进：两审维权终获调解赔付
2025年5月，君审保险律师团队向西安管辖法院提交起诉状及相关材料，启动一审诉讼程序。庭审中，律师还原被保险人发病、抢救、身故全过程，结合医学论证和司法判例，证明本次身故的核心病因是合同约定的重大疾病，应正常赔付。一审法院采纳代理观点，判决保险公司赔付14万余元重疾保险金。
保险公司不服一审判决提起上诉，君审保险律师团队持续跟进二审程序，补充提交医学佐证和最新司法判例，驳斥保险公司上诉观点。二审法院组织双方调解，团队主导谈判节奏，坚守合法理赔底线。最终，本案经西安市中级人民法院二审调解，保险公司认可我方观点，与家属签署调解协议，一次性支付重大疾病保险金10.2万元，以调解方式快速结案，避免了冗长流程，双方就案涉纠纷一次性彻底了结。
五、案件价值：保障当事人合法权益
此案凸显了专业保险维权在重疾险理赔纠纷中的重要作用。君审保险律师团队从医学和法律层面精准出击，成功扭转零赔付局面，为家属挽回经济损失，缓解家庭压力。同时，对规范保险市场、保障投保人合法权益具有积极意义，促使保险公司在理赔过程中遵循医学客观事实和法律规定，避免滥用格式条款拒赔。
六、团队简介：专业保险维权团队
君审保险律师宝鸡专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师。团队深耕保险诉讼多年，熟知各地法院保险案件裁判要点，成功处理10000+起保险理赔纠纷，覆盖各类常见拒赔情形。团队秉持中立客观立场，站在投保人利益出发，为宝鸡本地及全国客户提供专业的保险拒赔维权、家庭保险规划和赋能保险经代等服务。