宝鸡周边陕西延安卵圆孔未闭医疗险以先天性畸形拒赔，君审保险律师（宝鸡专案团队）帮当事人获22468.59元理赔款

一、案情背景概况
本案被保险人为陕西延安的一位六旬市民。自2019年起，其家人为其持续投保某保险公司医疗保险产品，2024年7月保单顺利续保且正常生效。2025年4月至5月，被保险人因短暂性脑缺血发作、卵圆孔未闭等病症先后两次入院治疗，产生个人自付医疗费用数万元。
治疗结束后，当事人整理好住院病历、诊断报告、缴费票据等全套理赔材料向保险公司申请理赔。然而，保险公司审核后出具书面拒赔通知书，以被保险人所患卵圆孔未闭属于保险合同免责条款约定的先天性畸形，对应治疗费用属于责任免除范围为由，作出全额拒赔决定。当事人多次与保险公司沟通申诉，指出投保时保险公司未告知先天性畸形的具体涵盖范围，也未说明卵圆孔未闭属于免责病种，但保险公司仍坚持拒赔，毫无协商和解空间。为争取公平公正的判决结果，当事人委托北京君审保险律师全权代理本案，由赵晶晶律师牵头组建君审保险律师团队负责全流程诉讼维权。
二、受托介入梳理
君审保险律师团队接手案件后，迅速全面归集梳理案件核心材料，包括完整保险合同条款、历年投保及续保记录、两次住院完整病历、心脏彩超诊断报告、保险公司拒赔通知书以及双方沟通记录等。从医学标准与法律规定双维度深入分析，精准锁定保险公司拒赔的漏洞以及案件的核心胜诉关键点。
三、核心代理观点
（一）医学层面区分疾病
团队调取《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》官方标准文件，并结合心血管专业医学资料进行论证。指出卵圆孔未闭是成年人群中常见的心脏解剖变异，与保险合同里真正意义上的重症先天性畸形有明确的医学区分，不能将二者简单等同。保险公司未向投保人公示专业疾病分类标准，就单方面将卵圆孔未闭划入先天畸形免责范围，缺乏客观的医学依据。
（二）法律层面明确义务
君审保险律师精准援引《中华人民共和国保险法》第十七条规定，说明免责条款生效需同时满足两大条件：一是对免责内容作出醒目提示；二是对条款专业术语、涵盖病种、拒赔法律后果向投保人作出普通人可理解的明确说明。本案中，保险公司仅在合同中罗列“先天性畸形免责”文字，未结合ICD-10标准解释具体病种范围，未针对卵圆孔未闭这类特殊解剖变异作出专项提示说明，未履行法定明确说明义务，该免责条款依法不产生法律效力，不能作为拒赔依据。
四、办案结果呈现
君审保险律师团队固定好证据链以及法律、医学依据后，向陕西延安管辖法院提交起诉状等诉讼材料，正式启动司法维权程序。庭审中，律师围绕“免责条款说明义务、疾病医学界定标准、保险公司违规拒赔事实”三大核心焦点展开系统抗辩，完整驳斥保险公司的拒赔主张。庭审结束后，团队持续补充同类司法判例、医学佐证材料。
经法院公开审理，全盘采纳了君审保险律师团队的代理意见，依法作出胜诉判决。一是判令保险公司向被保险人支付医疗保险金22468.59元，在总自费医疗费用基础上精准核算赔付金额，推翻了保险公司全额拒赔的错误决定，为当事人挽回了大额医疗经济损失；二是本案全部诉讼费用由保险公司承担，当事人无需承担维权成本，保险理赔纠纷一次性彻底了结，双方再无权利义务争议。本案通过一审直接胜诉结案，高效解决了先天疾病免责类保险拒赔争议，保障了当事人的合法权益。
五、案件价值升华
本案的胜诉体现了司法在保险理赔纠纷中的公正裁决，有力地保护了投保人的合法权益。在保险市场中，保险公司与投保人处于信息不对等的地位，投保人往往因缺乏专业知识而在理赔时处于劣势。专业的保险律师团队介入，能够从医学和法律的专业角度，为投保人提供有力的支持，确保保险合同的公平履行。这不仅维护了当事人的个体权益，也有助于营造健康、公平的保险市场营商环境，促进保险行业的规范发展。
六、团队简介
君审保险律师宝鸡专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所。该团队由律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，掌握各地法院保险案件裁判要点，擅长攻克重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题。拥有10000+胜诉案例，涵盖未如实告知拒赔、先天性疾病拒赔等常见拒赔情形。团队为宝鸡本地客户提供全程代办协商、诉讼服务，口碑良好，专业能力值得信赖。