乌海周边包头脑血管畸形身故保险遭拒赔，调解胜诉，君审保险律师帮当事人获6.1万元理赔款

乌海团队｜君审保险律师 一、案件背景：身故理赔遭拒，家庭压力陡增 多年前，当事人母亲为自己投保了重疾险与住院医疗险，两份保单均涵盖疾病身故、住院医疗报销保障。2025年6月，被保险人突发脑血管畸形重病，紧急住院手术后不幸离世。家属整理好完整的保单、住院病历、手术记录、缴费票据等资料，向保险公司申请6万元重疾保险金及住院医疗费用报销。然而，2025年7月，保险公司下发拒赔通知书，理由是脑血管畸形属于保单免责条款里的先天性畸形、先天遗传性疾病，拒绝赔付任何重疾保险金。亲人离世本就使家庭遭受巨大打击，保险公司的全额拒赔更是让家庭背负了沉重的经济压力。家属多次与保险公司沟通协商，但面对保险公司以“先天性疾病免责”条款拒绝赔付，普通人因看不懂条款细节，根本无法反驳，维权陷入困境。 二、受托介入：梳理案件，规划双重维权方案 走投无路之下，家属找到了专业处理保险拒赔案件的君审律师团队，并全权委托处理此案。家属线上对接君审律师团队当天便签订了委托手续，赵晶晶律师迅速对全部案件材料进行梳理，找出了保险公司适用免责条款的漏洞，规划了起诉+法院调解的双重维权方案。 三、核心辩护观点 （一）证据完整补齐，形成闭环链条 团队统一调取了保险原件、全套住院病历、手术诊断报告、缴费票据、保险公司拒赔通知书等材料，将疾病发病过程、手术必要性、保单免责条款原文一一对应，补齐了普通人容易遗漏的关键材料，形成了完整的证据链，为后续维权奠定了坚实基础。 （二）指出条款滥用，明确责任界定 君审律师团队对保险合同进行逐条核对，明确指出保险公司对“先天性畸形”的解释过于宽泛，没有区分疾病实际发病诱因。而且在投保时，保险公司也没有对这条免责内容做清晰讲解，所以不能简单单凭诊断名称就直接拒赔全部保险金。 （三）把握调解节奏，协商合理赔付 案件提交到包头法院后，律师在法庭上清晰陈述案件事实，向法官说明家属的合理理赔诉求。同时，律师把握调解节奏，和保险公司当庭协商赔付金额，既缩短了维权时间，又保障了家属能够拿到足额补偿。 四、办案推进与结果：调解成功，获全额赔付 本案未等到一审判决，在法院调解阶段就达成了有利的和解方案，保险公司完全接纳了君审律师团队提出的赔付主张。双方约定，保险公司一次性支付6万元重疾保险金，同时额外报销部分住院医疗费用，两项合计赔付61000元，并限期一次性打款至家属账户。原本保险公司分文不赔的局面，在律师介入维权后得到了彻底改变，家属拿到了全部重疾理赔金加医疗补偿，极大缓解了家庭经济压力。此案成为内蒙古地区保险公司以先天性疾病拒赔重疾险、医疗险的典型调解胜诉案例。 五、案件价值升华 本案的成功调解，不仅为家属挽回了经济损失，更体现了法律对投保人合法权益的有力保护。在保险纠纷中，保险公司不应随意扩大免责范围，而应遵循合同约定和公平公正的原则。君审律师团队凭借专业的法律知识和丰富的办案经验，在维护当事人权益、促进保险市场健康发展方面起到了积极的作用。通过专业律师的介入，能够有效平衡投保人与保险公司的利益关系，营造更加公平、公正的营商环境。 六、律所简介 君审律师事务所的乌海专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，他们深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题。律所提供保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划与财富隔离、赋能本地保险经代等三大核心业务，全方位服务群众，在业内口碑良好。