日照周边山东平度子宫内膜癌IA期医疗险未如实告知及等待期确诊拒赔，君审保险律师（日照团队）帮当事人获2.1万元理赔款

一、案件背景概况
2025年5月20日，被保险人因身体不适入院，确诊为子宫内膜恶性肿瘤IA期，并于6月进行了手术，此次治疗产生了高额医疗费用。被保险人投保的医疗险保障期从2025年5月25日起算，合同设有90天疾病等待期。
被保险人申请重疾医疗理赔后，保险公司出具拒赔通知。拒赔理由有二：一是投保人2023年曾做宫腔镜子宫内膜切除术，投保健康告知环节未申报该病史，违反如实告知义务；二是患者确诊时间早于保单生效时间，属于等待期内确诊疾病，不在赔付范围，且保险公司单方面解除两份涉案保险合同。当事人与保险公司沟通无果，遂委托君审保险律师专案团队处理此保险合同纠纷。
二、受托介入办案
案件委托至君审保险律师团队后，主办肖园律师、协办马嘉鸿律师迅速组建专项办案小组。团队全面梳理了包括投保记录、病历、手术记录、费用结算单、拒赔通知书、沟通记录等在内的全部证据材料，并针对保险公司的两项拒赔理由逐一拆解法律争议焦点。
-针对如实告知争议，团队明确当事人2023年宫腔镜手术与投保间隔久，普通民众难以预判其与后续癌症的关联，属于轻微疏忽，且保险公司需举证未告知病史影响承保决策及与本次癌症有直接因果关系。
-核查保险期间与等待期条款效力时，团队区分“出现不适就诊”与“病理确诊恶性肿瘤”时间节点，指出保险公司机械适用条款，格式免责条款未尽明确提示说明义务，不能作为拒赔依据。
-明确争议焦点后，团队制定诉讼方案，初期诉求为赔付医疗费25719.02元、继续履行保险合同。庭审阶段，根据举证质证情况，将理赔金额调整为24608.26元，减少争议矛盾，为调解创造条件。
三、分层呈现核心代理观点
如实告知义务遵循“询问告知”原则
投保人告知范围限于保单书面询问事项，保险公司主张投保人未如实告知，需提供完整回访、健康告知弹窗提示记录及医学证明证实手术与癌症的因果关系，本案保险公司无法完成举证，拒赔不符合规定。
等待期、保单生效条款不可机械适用
被保险人5月20日仅初步检查，完整病理分型和手术在保单生效后进行，保险公司以初次就诊日期判定属等待期出险，片面解读合同免责条款，未对格式条款显著提示与书面解释，免责约束不能完全生效。
投保人过错与保险公司权责应平衡
投保人仅为重大过失遗漏告知，并非故意隐瞒，保险公司直接全额拒赔并解除全部保单权责失衡。在无直接因果关系、未影响承保判定时，保险公司无权直接解约，应酌情赔付医疗费。
灵活调解兼顾维权效率与诉求
对于急需医疗资金的当事人，调解可缩短回款周期。君审保险律师团队会根据实际情况调整诉讼请求，推动双方达成调解方案，保障当事人核心经济权益。
四、办案推进过程与最终处理结果
庭审中，君审保险律师团队围绕拒赔漏洞提交证据、发表代理意见，向法官阐述保险公司拒赔缺乏事实与法律支撑。同时，团队持续与保险公司代理人员协商谈判，依托丰富的保险诉讼调解经验推动双方让步。
经山东省平度市人民法院主持调解，双方于2025年11月10日达成民事调解协议：协商解除涉案两份保险合同，保险公司于2025年12月10日前一次性支付被保险人保险理赔款21000元。君审保险律师团队全程代理，一站式完成证据整理、立案、庭审、调解、回款跟进等工作，顺利解决了医疗险拒赔纠纷。
五、案件价值简短升华
本案是典型的医疗险拒赔案例，反映了普通投保人在面对保险公司专业法务团队时的弱势地位。君审保险律师专案团队凭借专业的法律知识和丰富的办案经验，为当事人争取到了合法权益。在保险理赔领域，专业律师的介入有助于维护保险市场的公平公正，保障投保人的合法权益，促进保险行业的健康发展。
六、主体简介模块
君审保险律师日照专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。团队由律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，掌握各地法院保险案件裁判要点，擅长处理重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题。团队拥有10000+胜诉案例，覆盖未如实告知拒赔、先天性疾病拒赔等常见拒赔情形。日照本地客户可直接对接专案团队，不用往返北京，全程代办协商、诉讼，省心维权。