宝鸡周边陕西肺气肿保险以“既往症”和未如实告知拒赔，君审保险律师（宝鸡专案团队）帮当事人获7.5万元理赔款

一、案情背景：投保二月患病，理赔遭遇阻碍
当事人自主投保了ZA保险公司的全民医疗保险，保单如期生效。然而，投保仅两个月，当事人便突发重症肺气肿，在三甲医院接受系统治疗，产生了较高的医疗费用。出院后，当事人按合同约定提交了完整的理赔材料，申请医疗费用赔付。
但保险公司审核后直接作出全额拒赔决定，理由一是本次肺气肿属于保单免责条款中的既往症，二是当事人投保时未如实告知肺部健康异常。当事人仔细核对自身历年体检和就诊记录，确认投保前并无肺部不适及相关确诊、治疗记录，保险公司的认定毫无事实依据。当事人多次申请复核，均被驳回，还被诱导接受不合理和解方案。无奈之下，当事人多方对比后委托君审保险律师专案团队处理此次纠纷。
二、受托介入：双重核查，锁定违法漏洞
君审律师专案团队接手案件后，迅速开展医学和法律双重核查工作。他们全面调取了保险合同、投保记录、当事人历年体检报告、住院病历、拒赔文书以及沟通记录等资料，深入拆解保险公司的拒赔逻辑，精准锁定了三大违法漏洞：既往症医学认定错误、未对免责条款履行明确说明义务、理赔审核流程违规。
三、核心辩护：多管齐下，构建有力防线
（一）完善证据链，推翻“既往症”结论
团队联合医疗专家出具《疾病诊断关联性专业说明》，从医学专业角度，通过对比当事人投保前的体检资料，论证本次肺气肿是投保后新发疾病，投保前不存在肺部疾病确诊及治疗记录，直接否定了保险公司的“既往症”推定。
（二）梳理法律文书，明确责任义务
君审律师专案团队逐条援引《保险法》相关条款，整理法律说理材料。指出保险公司作为格式合同提供方，仅对免责条款文字加粗不能完成法定提示说明义务，若无法举证已向投保人通俗解释既往症定义和拒赔后果，该免责条款无效。同时，保险公司未在法定时限内出具规范书面拒赔通知书，拒赔缺乏权威医学鉴定支持，理赔程序违规。
（三）提起司法诉讼，启动维权程序
在准备充分后，君审律师专案团队前往陕西法院立案，提交了全套证据材料、医学专业说明和法律抗辩意见书，正式开启保险理赔司法维权程序。
（四）主导调解谈判，争取合法权益
立案9天后，法院组织诉前调解。君审律师专案团队全程把控谈判节奏，依据完整证据链和清晰法律依据，驳斥保险公司拒赔观点，拒绝不合理和解方案，为当事人争取足额合法理赔权益。
四、案件结果：高效调解，多重权益获保障
经法院主持调解，保险公司放弃全额拒赔主张，与当事人达成调解协议。君审律师专案团队为当事人取得三项核心成果：一是赔付金额从0元提升至7.5万元，挽回大部分住院医疗经济损失；二是诉讼费用由保险公司承担，当事人无需支付维权成本；三是双方解除争议保单，避免后续二次纠纷。从接受委托到调解结案，仅耗时15天，高效解决了复杂的既往症拒赔案件。
五、案件升华：专业维权，守护保险公平
此案件不仅为当事人挽回了经济损失，更彰显了法律在保险领域的公正与权威。在保险行业中，保险公司与投保人处于信息和专业不对等的地位，普通投保人在面对拒赔时往往束手无策。君审律师专案团队凭借专业能力，为投保人提供了有效的法律支持，维护了投保人的合法权益，促进了保险市场的公平和健康发展。
六、团队简介：专业保险维权团队
君审保险律师宝鸡专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所。团队由律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师。他们深耕保险诉讼多年，熟悉各地法院保险案件裁判要点，擅长处理重疾险、医疗险、寿险、意外险等各类拒赔难题，拥有10000+胜诉案例，能为宝鸡本地投保人提供专业、高效的维权服务。