宝鸡君审团队：保险拒赔纠纷专业维权团队，经验丰富

一、事实经过
本案被保险人为当地务工人员，生前投保某大型保险公司意外伤害保险，保单包含意外身故保障责任，保额10万元。2024年初，被保险人在日常工作过程中搬运重型货物，在高强度体力劳作负荷下突发身体不适，经送医抢救无效，最终确诊为心源性猝死。
事故发生后，家属整理保单材料、死亡医学证明、事发工作记录、证人证言等全套理赔资料，依法向保险公司申请意外身故保险理赔。2024年8月，保险公司正式出具《理赔决定通知书》，以本次身故属于保险合同约定的责任免除情形、猝死属于疾病身故不属于意外事故为由，作出全额不予赔付的拒赔决定。
家属多次与保险公司沟通申诉，如实说明被保险人是在高强度负重劳作后突发猝死，存在明确外部诱因，并非单纯自身疾病导致，但保险公司始终机械套用免责条款，坚持零赔付方案。为维护自身合法权益，家属多方对比筛选，最终委托宝鸡团队｜君审保险律师全权代理本案。
二、团队如何破局
接受委托后，宝鸡团队｜君审保险律师全面梳理核查案件材料，涵盖完整保险合同条款、投保记录、死亡诊断证明、事发工作凭证、证人证言、拒赔通知书及双方全部沟通记录，精准拆解保险公司拒赔的两大关键漏洞：一是无视案件客观事发诱因，违背保险近因原则，随意扩大免责条款适用范围；二是未对猝死免责条款履行法定提示及明确说明义务，免责条款依法不具备法律效力。
在证据固定层面，团队汇总被保险人事发时的工作台账、工友证言、劳作记录等客观证据，完整还原因高强度搬运重物、体力超负荷诱发猝死的完整事实，结合临床医学专业资料论证：本次猝死存在明确外部诱发因素，符合意外险”外来、突发、非本意、非疾病”的意外认定标准，不能单纯定性为疾病身故。
在法律抗辩层面，团队精准援引《保险法》第十七条、第三十条，提出核心抗辩观点：保险公司仅对免责条款文字简单加粗，未在投保环节向投保人通俗讲解猝死免责的适用范围、具体含义及拒赔后果，无法举证已履行法定明确说明义务，案涉猝死免责条款属于无效格式条款；同时，保险条款存在理解歧义时，应当适用不利解释规则，作出有利于被保险人的解释。
固定完整证据链与法律依据后，团队依法向陕西省宝鸡市凤翔区人民法院提交立案材料，启动人身保险合同纠纷诉讼程序。庭审中，团队凭借扎实证据与专业法律功底，与保险公司代理团队多轮交锋，完整驳斥片面拒赔观点。庭审结束后，法院组织诉中调解，团队全程主导调解节奏，坚决否定零赔付方案。
三、最终结果
经陕西省宝鸡市凤翔区人民法院主持调解，保险公司主动放弃全额拒赔主张，双方自愿达成合法有效的调解协议：第一，保险公司于2025年10月24日前，一次性向家属支付意外身故保险金10万元，实现从零赔付到全额获赔的逆转；第二，家属自愿放弃其余诉讼请求，双方确认本次理赔纠纷一次性妥善了结，杜绝后续二次纠纷风险。
四、团队的专业观点与维权提示
一是猝死不能一概认定为免责情形，意外险理赔需严格适用近因原则。若猝死存在搬运重物、剧烈劳作、外力刺激等明确外部诱发因素，符合意外事故认定标准，保险公司无权以猝死为由拒赔。二是免责条款生效具备严格法定条件，仅加粗、罗列在合同末尾不足以完成提示与明确说明义务。三是格式条款存在理解争议时，适用受益人有利解释原则。
在意外险、寿险理赔实务中，保险公司频繁利用”猝死免责””非意外身故””既往症”等理由拒赔，尤其务工劳作、突发身故类案件，维权门槛高，普通家属自行协商难度较大。宝鸡团队｜君审保险律师隶属北京君审律师事务所（企业信用代码31110000MD0253689M），全国较早专一保险律所，累计处理全国1万余起保险案件，由团队负责人带队，成员包括、服务陕西宝鸡及周边地区，本地联系地址为陕西宝鸡保险理赔法律援助中心，遭遇拒赔、理赔协商无果的当事人可直接对接专案团队做案件评估。