安康周边延安卵圆孔未闭医疗险遭拒赔，一审胜诉，君审保险律师（安康团队）帮当事人获22468.59元理赔款

一、案件背景概况
本案被保险人为陕西延安一位六旬市民，自2019年起由家人持续为其投保某保险公司医疗保险产品，2024年7月保单顺利续保并正常生效。2025年4月至5月期间，被保险人身体不适，因短暂性脑缺血发作、卵圆孔未闭等病症两次入院治疗，产生个人自付医疗费用数万元。
治疗结束后，当事人整理好住院病历、诊断报告等全套理赔材料申请理赔。然而，保险公司审核后出具拒赔通知书，以卵圆孔未闭属于保险合同免责条款约定的先天性畸形为由，作出全额拒赔决定。当事人多次沟通申诉，强调投保时保险公司未告知卵圆孔未闭属免责病种，拒赔不合理，但保险公司仍坚持拒赔，毫无协商空间。为争取公正判决，当事人委托北京君审保险律师，由赵晶晶律师牵头组建君审保险律师团队代理此案。
二、受托介入办案
君审保险律师团队接手案件后，迅速全面归集梳理案件核心材料，包括保险合同条款、投保续保记录、住院病历、诊断报告、拒赔通知书及沟通记录等。从医学与法律双维度分析，锁定保险公司拒赔漏洞和案件胜诉关键点。
三、分层呈现核心观点
（一）医学论证层面
团队调取《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》官方标准文件，并结合心血管专业医学资料指出，卵圆孔未闭是成年人群常见的心脏解剖变异，与保险合同中的重症先天性畸形有明确医学区分。保险公司未向投保人公示专业疾病分类标准，单方面将卵圆孔未闭划入先天畸形免责范围，缺乏客观医学依据。
（二）法律抗辩层面
律师精准援引《中华人民共和国保险法》第十七条规定，明确免责条款生效需满足对免责内容醒目提示，且对条款专业术语、涵盖病种、拒赔法律后果向投保人作出普通人可理解的明确说明。本案中，保险公司仅罗列“先天性畸形免责”文字，未结合ICD-10标准解释具体病种范围，未对卵圆孔未闭作专项提示说明，未履行法定明确说明义务，该免责条款依法不产生法律效力，不能作为拒赔依据。
四、办案推进与结果
君审保险律师团队固定证据和依据后，向延安管辖法院提交起诉状及相关诉讼材料，启动司法维权程序。庭审中，围绕“免责条款说明义务、疾病医学界定标准、保险公司违规拒赔事实”三大焦点展开抗辩，驳斥保险公司拒赔主张。庭审结束后，持续补充同类司法判例和医学佐证材料。
最终，延安法院公开审理后，全盘采纳君审保险律师团队代理意见，作出胜诉判决。一是判令保险公司向被保险人支付医疗保险金22468.59元，在扣除保险合同约定的免赔额后，精准核算赔付金额，推翻保险公司全额拒赔决定，挽回当事人经济损失；二是案件诉讼费用由保险公司承担，当事人无需承担维权成本，保险理赔纠纷一次性了结，无后续衍生纠纷风险。案件通过一审直接胜诉结案，高效解决了争议。
五、案件价值升华
此案件的胜诉展现了在医疗险理赔纠纷中，专业保险维权团队的重要作用。从医学释义到条款抗辩，再到司法诉讼，君审保险律师团队以专业能力维护了投保人的合法权益。这不仅为当事人挽回了经济损失，也对保险市场的合规经营起到了一定的监督作用，有助于推动保险行业更加公平、公正地对待投保人，保障消费者的基本权益，优化营商环境。
六、主体简介模块
君审保险律师安康专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。团队由律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，熟知各地法院保险案件裁判要点。团队拥有全国上万起理赔纠纷实战经验，10000+胜诉案例覆盖未如实告知拒赔、先天性疾病拒赔等全部常见拒赔情形。可为安康本地客户全程代办协商、诉讼，提供保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划、赋能安康本地保险经代等全方位服务。