安康周边陕西心源性猝死重疾险因未列入条款遭拒赔，君审律师（安康专案团队）帮家属调解获10.2万元理赔款

一、案件背景概况
本案被保险人是陕西的一名网约车司机，自持续投保某保险公司重大疾病保险后，保单一直正常有效，重疾基础保额可观。然而，被保险人在家中突发胸痛后不幸因心源性猝死离世。家属整理了全套理赔材料申请理赔，却遭到保险公司拒绝。保险公司仅以“心源性猝死未纳入保险合同约定的重大疾病清单”为由，作出全额拒赔决定。家属多次沟通，强调死者发病症状符合急性心肌梗死临床特征，本次猝死由重疾直接诱发，理应理赔，但保险公司坚持机械对照病种名称，拒不认可理赔诉求。为维护合法权益，家属委托君审律师安康专案团队代理此案。
二、受托介入办案
接受委托后，君审律师安康专案团队迅速行动，全面归集保险合同完整条款、投保全程记录、急诊抢救完整病历、死亡诊断证明、保险公司拒赔文书、双方沟通记录等全部核心证据。通过深入分析，精准锁定保险公司拒赔的关键漏洞：一是机械割裂猝死与急性心梗的医学因果关联；二是滥用格式条款缩小重疾保障范围，变相免除自身赔付责任。
三、分层呈现核心辩护观点
（一）医学证据补强
团队对接心血管专业医疗专家，结合本案完整诊疗记录出具权威专业医学意见书。明确论证本案心源性猝死是由重度急性心肌梗死直接诱发导致，二者存在直接、唯一的因果关系。而急性心肌梗死属于保险合同明确列明的重大疾病，完全符合重疾理赔标准，保险公司单纯以“猝死不在病种清单”拒赔，违背了临床医学判定标准。
（二）法律抗辩依据
君审律师精准援引《保险法》第十七条、第三十条相关规定。一方面，保险格式条款存在理解歧义时，应当适用有利解释原则，作出有利于被保险人、受益人的解读，保险公司不得片面截取文字、割裂疾病因果排除理赔；另一方面，保险公司未在投保时向投保人明确释明“急性心梗诱发猝死不予理赔”的限制性规则，未履行法定提示与明确说明义务，单方增设的理赔限制条件属于无效格式条款，无法律约束力。
四、办案推进过程与最终处理结果
2025年5月，君审律师安康专案团队向管辖法院正式提交起诉状、全套证据链、医学专业意见书、同类胜诉判例等材料，启动一审诉讼程序。庭审中，律师完整还原被保险人发病、抢救、身故全过程，结合医学论证材料、司法判例，清晰证实本次身故的核心病因是合同约定的重大疾病，理应正常赔付。一审法院全盘采纳团队代理观点，判决保险公司赔付重疾保险金。
保险公司不服一审判决，提起上诉。君审律师安康专案团队持续跟进二审程序，补充提交医学佐证材料、最新司法判例，驳斥保险公司无理上诉观点。二审法院受理案件后，组织双方开展诉中调解，团队全程主导谈判节奏，坚守合法理赔底线。最终，经法院二审主持调解，保险公司认可团队的医学论证及法律抗辩观点，与家属签署调解协议，一次性向家属支付重大疾病保险金10.2万元。
五、案件价值简短升华
此案的成功调解，不仅为当事人挽回了巨大的经济损失，缓解了家庭生活压力，更体现了司法在保险理赔纠纷中的公正裁决。在保险市场中，保险公司与投保人的地位存在一定差距，专业的律师团队介入能够平衡双方力量，保障投保人的合法权益。这对于维护良好的营商环境，促进保险行业的健康发展具有重要意义。
六、主体简介模块
君审律师安康专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。团队由律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点。团队具有全国上万起理赔纠纷实战经验，专注于重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题的解决，为安康本地投保人提供专属维权服务。