安康周边乳腺癌医疗险“未如实告知”遭拒赔，君审律师帮当事人获8.1万元理赔款

安康团队｜君审保险律师
在医疗险理赔纠纷中，“未如实告知”是保险公司常用的拒赔理由。当前，众多投保人正常投保、后续患病住院治疗，却被保险公司单方面认定为投保前隐瞒健康情况而拒赔。普通投保人不熟悉保险法司法解释与告知义务边界，面对保险公司的拒赔往往无力抗辩。通过对该问题的研究，能为司法裁判提供参考，也有助于律师在实务中更好地维护投保人权益。
司法裁判在处理保险“未如实告知”拒赔案件时，一般遵循以下主流逻辑。首先，保险如实告知义务遵循“询问即告知、无询问无告知”原则，只有保险公司明确询问的事项，投保人才有告知义务。其次，保险公司以“未如实告知”拒赔需承担举证责任，要证明投保人投保前存在对应疾病确诊记录且该事项属于询问范围。最后，保险合同作为格式合同，条款有歧义时应作出有利于被保险人的解释。
案情简述
本案当事人为41岁女性，2024年5月投保某保险公司个人住院医疗保险及附加特种药品保险。7月底确诊乳腺癌并入院治疗，申请理赔金额达150002.79元。保险公司以“投保时未如实告知相关健康状况”为由全额拒赔。当事人确认投保前无乳腺疾病相关记录，多次沟通无果后委托君审律师事务所的肖园、马嘉鸿律师团队处理。
传统办案思路弊端
传统办案方式可能仅从表面证据入手，未深入分析保险公司拒赔的逻辑漏洞。在面对保险公司以“未如实告知”拒赔时，可能无法准确界定告知义务的边界，也难以提供充分的证据反驳保险公司的主观推定。同时，在适用法律方面，可能不能精准援引相关法条来维护投保人权益。
实操办案要点提炼
在证据收集上，律师团队需全面整合案件材料，包括投保流程记录、保险合同条款、诊疗病历、拒赔文书等。从事实层面，核对投保询问问卷与投保人既往健康档案，明确“未如实告知”是否有事实依据。在法律适用上，精准援引《保险法》告知义务、格式合同解释规则等规定。在诉讼过程中，围绕核心争议焦点进行全方位论证，在调解阶段强势主导节奏，维护当事人合法权益。君审律师事务所的律师团队在本案中，通过上述方法，成功为当事人争取到81000元的赔偿，并解除保险合同，一次性了结纠纷。
君审律师事务所是CCTV专访的全国首家专一保险律所，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园等专业保险律师。该律所深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题。其核心业务包括保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划与财富隔离、赋能本地保险经代。在保险拒赔纠纷维权中，为被拒赔投保人维权，精准击破保险公司免责说辞；在家庭保险规划方面，为客户做客观专业的规划，规避投保踩坑；还为保险从业者提供合规培训等服务。