安康心源性猝死重疾险遭拒赔，君审安康团队帮家属获10.2万赔付

一、案件背景概况
本案被保险人是陕西某地的一名网约车司机，长期持续投保某保险公司的重大疾病保险，在出险前保单正常有效，重疾基础保额达一定数额，合同明确约定承保百种重大疾病相关赔付责任。然而，被保险人在家中突发胸痛、身体不适，随后意识丧失，送医抢救无效不幸身故，医院诊断结果为心源性猝死。
事故发生后，家属整理好全套理赔材料向保险公司申请理赔。但保险公司却以“心源性猝死未纳入保险合同约定的重大疾病清单，不属于重疾赔付责任范围”为由，作出全额拒赔决定。家属多次与保险公司沟通，说明死者发病症状、诊疗记录符合急性心肌梗死临床特征，本次猝死由重疾直接诱发，理应正常理赔。但保险公司坚持机械对照病种名称，拒绝理赔。无奈之下，家属委托北京君审保险律师团队代理此案。
二、受托介入办案
君审保险律师团队接受委托后，迅速展开行动。他们全面归集了保险合同完整条款、投保全程记录、急诊抢救完整病历、死亡诊断证明、保险公司拒赔文书、双方沟通记录等全部核心证据。通过细致分析，律师团队精准锁定了保险公司拒赔的两大关键漏洞：一是机械割裂猝死与急性心梗的医学因果关联；二是滥用格式条款缩小重疾保障范围，变相免除自身赔付责任。
三、分层呈现核心代理观点
（一）医学证据补强
团队对接心血管专业医疗专业人士，结合本案完整诊疗记录出具权威专业医学意见书。该意见书明确论证，本案心源性猝死并非无病因突发死亡，而是由重度急性心肌梗死直接诱发导致，二者存在直接、唯一的因果关系。而急性心肌梗死属于保险合同明确列明的重大疾病，完全符合重疾理赔标准，保险公司单纯以“猝死不在病种清单”拒赔，违背了临床医学判定标准。
（二）法律抗辩依据
君审保险律师精准援引《保险法》第十七条、第三十条相关规定，形成完整抗辩逻辑。一方面，保险格式条款存在理解歧义时，应当适用有利解释原则，作出有利于被保险人、受益人的解读，保险公司不得片面截取文字、割裂疾病因果排除理赔；另一方面，保险公司未在投保时向投保人明确释明“急性心梗诱发猝死不予理赔”的限制性规则，未履行法定提示与明确说明义务，单方增设的理赔限制条件属于无效格式条款，无法律约束力。
四、办案推进过程与最终处理结果
2025年5月，君审保险律师团队向当地管辖法院正式提交起诉状、全套证据链、医学专业意见书、同类胜诉判例等材料，启动一审诉讼程序。庭审中，律师完整还原被保险人发病、抢救、身故全过程，结合医学论证材料、司法判例，清晰证实本次身故的核心病因是合同约定的重大疾病，理应正常赔付。一审法院全盘采纳了律师团队的代理观点，判决保险公司赔付相应重疾保险金。
保险公司不服一审判决，提起上诉拖延赔付。君审保险律师团队持续跟进二审程序，补充提交医学佐证材料、最新司法判例，持续驳斥保险公司无理上诉观点。二审法院受理案件后，组织双方开展诉中调解，君审律师团队全程主导谈判节奏，坚守合法理赔底线，全力为家属争取最优维权结果。
最终，本案经二审法院主持调解，保险公司充分认可律师团队的医学论证及法律抗辩观点，放弃上诉主张及全额拒赔理由，与家属签署调解协议。保险公司一次性向家属支付重大疾病保险金10.2万元，案件以二审调解方式快速结案，双方就案涉重疾险保单及本次理赔纠纷一次性彻底了结。
五、案件价值简短升华
此案的成功调解，不仅为家属挽回了巨大的经济损失，缓解了家庭的生活压力，更彰显了司法在保险理赔纠纷中的公正力量。保险作为保障人们生活风险的重要工具，其理赔的公正性至关重要。君审保险律师团队在本案中的专业表现，保障了投保人的合法权益，也促进了保险市场的健康有序发展，为营造公平公正的营商环境贡献了一份力量。
六、主体简介模块
君审保险律师安康专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。该团队专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，能为安康本地及全国的投保人提供专业的维权服务。