优质问答
优质问答
一、案件背景概况（一）旬阳肺气肿拒赔案当事人在2024年3月投保全民医疗保险，两个月后突发重症肺气肿，产生13.6万元医疗费用。保险公司以此次肺气肿属既往症、当事人投保时未如实告知肺部健康异常为由，全额拒赔。当事人经核对自身医疗记录，确认保险公司的认定无事实依据，多次申请复核无果后，委托君审保险律师团队维权。（二）西安甲状腺癌拒赔案2021年9月，当事人投保包含重疾险的多款保险产品。2024年10月被确诊为甲状腺乳头状癌，符合轻症赔付标准。然而，保险公司以当事人仅提供穿刺细胞学报告，未提供手术组织病理报告为由，拒绝赔付5万元轻症保险金及豁免保费。当事人多次沟通无果后，选择君审保险律师团队代理诉讼。二、受托介入办案君审保险律师团队接手两案后，迅速开展工作。对于旬阳案，团队同步调取保险合同、投保记录、体检报告、诊疗病历、拒赔文书及沟通记录等，全面梳理证据；对于西安案，团队逐一核查保险合同条款、投保记录、诊疗病历、穿刺病理报告、拒赔通知书及双方沟通记录，从医学和法律双维度分析保险公司拒赔理由。三、分层呈现核心代理观点（一）医学鉴定方面在旬阳案中，团队联合合作医疗专家出具《疾病诊断关联性专业说明》，论证当事人本次肺气肿为投保后新发疾病，推翻了保险公司“既往症”的结论；在西安案中，明确甲状腺细针穿刺报告可合法确诊甲状腺乳头状癌，足以认定保险事故发生，缺少术后组织病理报告不能成为拒赔理由。（二）法律适用方面旬阳案中，君审保险律师依据《保险法》第十七条、第三十条，指出保险公司对免责条款未履行法定明确说明义务，且理赔审核出具流程违规，对应的免责条款无效。西安案中，律师精准援引《保险法》及《健康保险管理办法》相关规定，表明保险公司疾病诊断标准需符合通行医学标准，不得自行增设理赔材料标准，且未履行提示及明确说明义务的限制条款无效。四、办案推进过程与最终处理结果（一）旬阳肺气肿拒赔案团队经整理证据和法律抗辩文书后，于2025年3月31日前往陕西法院立案。立案9天后，法院组织诉前调解，律师团队依托完整证据链和法律依据，驳斥保险公司拒赔观点，拒绝不合理和解方案。最终，2025年4月9日，双方达成调解协议，保险公司赔付7.5万元，承担全部诉讼费用，并解除案涉争议保单。（二）西安甲状腺癌拒赔案君审保险律师团队固定证据和法律依据后，向陕西西安管辖法院提起诉讼。经法院公开审理，全盘采纳团队代理意见，判决保险公司支付5万元轻症保险金，自确诊之日起豁免后续保费，且承担全部诉讼费用。五、案件价值简短升华这两起案件的胜诉，彰显了司法对投保人合法权益的有力保护。在保险市场中，保险公司与投保人地位存在差异，投保人往往处于弱势。君审保险律师团队的成功维权，有助于平衡双方权益，促进保险市场的健康稳定发展。同时，也为类似保险理赔纠纷案件提供了参考，维护了法律的公平与正义。六、主体简介模块君审保险律师宝鸡专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。该团队拥有全国上万起理赔纠纷实战经验，专门为宝鸡本地投保人打造维权团队。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，熟悉各地法院保险案件裁判要点，能解决重疾险、医疗险、寿险、意外险等各类拒赔难题。该团队不仅擅长保险拒赔纠纷维权，还能提供家庭保险规划、财富隔离以及为本地保险经代提供合规培训等服务，可跨地区为有保险理赔、拒赔维权需求的当事人提供专业帮助。
以上是律师的法律建议，如有疑问，欢迎进一步咨询。
