优质问答
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在保险合同纠纷的复杂领域，当普通家庭遭遇保险公司的无理拒赔，其权益该如何得到有效维护？杨小玉律师办理的一起意外伤害保险合同纠纷案件，为我们提供了深刻启示。被保险人作为管道维修工人，在施工时从2-3米高梯子坠落，经近半年抢救因重型颅脑损伤等并发症身故。家属持“水滴百万意外险”保单申请105万元理赔遭拒，保险公司以“被保险人从事高处作业过程中发生的事故为除外责任”为由出具《拒赔通知书》。杨小玉律师接受委托后，采取双管齐下策略。首先聚焦免责条款效力，发现该条款藏于长达19条、字体字号一致的“特别约定”中，无显著标识，依据保险法第十七条，主张其对投保人无效。其次，即便法庭审理该条款效力，杨小玉律师也做好准备，研究并援引保险公司指定的《高处作业分级标准》，指出从梯子跌落与标准定义的“高处作业”存在本质区别，仅凭病历中“2-3米高处坠落”不足以证明被保险人事发时正在进行“高处作业”。同时，强化证据链，收集完整医疗记录、死亡证明等，突出被保险人在重症监护室155天的治疗过程、58万余元巨额医疗费及最终因伤致死的严重后果，证明事故意外性和损害严重性。此外，准确区分保险公司总公司与分公司责任，将诉讼对象精准锁定为北京分公司，避免主体不适格风险。法院审理后完全采纳杨小玉律师意见，判决涉案保险合同中“高处作业”免责的特别约定条款因保险公司未履行提示和明确说明义务不产生效力，且现有证据不足以证明被保险人事发时构成“高处作业”，被告保险公司败诉，需向原告家属全额支付105万元。本案中，杨小玉律师精准的法律定性，抓住格式条款提示说明义务这一核心规则，实现对拒赔理由的有力突破；专业的条款辨析，深入研究国家标准对“高处作业”进行限缩解释，驳斥保险公司扩大化适用；有力的证据组织，形成完整证据链并突出损害后果，强化法官对案件事实和当事人处境的认知；清晰的诉讼策略，制定双层策略确保有效维权；对家属的全面支持，提供专业服务同时注重心理疏导和程序指引，帮助家属坚定维权信心。这起案例充分体现了专业律师在维护金融消费者合法权益、平衡保险合同中强弱方地位的关键作用。它提醒我们，在面对保险纠纷时，法律武器和专业智慧能够为弱势方撑起一片公平正义的天空，让权益得到应有的保障，让每一个普通家庭在遭遇风险时有坚实的后盾。
以上是律师的法律建议，如有疑问，欢迎进一步咨询。
