1. 首部:标题写“不予调解协议书”。双方当事人信息包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。2. 正文:写明纠纷的基本事实即纠纷发生的时间、地点、起因、经过等情况。明确双方对于纠纷事实的认可情况。重点阐述双方决定不进行调解的原因及意愿例如双方认为通过自行协商或其他途径更能解决问题或者双方对调解的公正性、可行性等存在疑虑等。声明双方放弃调解后续将通过合法途径解决纠纷如诉讼、仲裁等(如果明确)。3. 尾部:双方当事人签名并注明日期。如有见证人的见证人也需签名。例如:不予调解协议书甲方:[甲方姓名][甲方性别][甲方年龄]住址:[甲方住址]联系方式:[甲方电话]乙方:[乙方姓名][乙方性别][乙方年龄]住址:[乙方住址]联系方式:[乙方电话]鉴于甲乙双方于[纠纷发生时间]在[纠纷发生地点]因[纠纷起因]产生纠纷经双方共同确认纠纷事实如下:[详细描述纠纷经过]。现甲乙双方经协商一致决定不进行调解原因如下[阐述不调解原因]。双方同意放弃调解后续将通过[具体途径如诉讼]解决纠纷。本协议自双方签字之日起生效。甲方(签名):[甲方签名]日期:[具体日期]乙方(签名):[乙方签名]日期:[具体日期]
以上是律师的法律建议,如有疑问,欢迎进一步咨询。