枣庄周边平度子宫内膜癌医疗险遭拒赔，君审保险律师（枣庄专案团队）帮当事人获2.1万元理赔款

一、案件背景概况
2025年5月，被保险人因身体不适入院，确诊子宫内膜恶性肿瘤IA期，并进行了手术治疗，产生了大额医疗费用。其投保的医疗险保障期间自2025年5月25日起算，合同设置了90天疾病等待期。被保险人申请理赔时，保险公司出具拒赔通知，理由一是投保人2023年曾做宫腔镜子宫内膜切除术，投保健康告知环节未主动申报该病史；二是患者确诊时间早于保单生效时间，属于等待期内确诊疾病，同时单方面解除两份涉案保险合同。当事人与保险公司协商无果，陷入维权困境，随后委托君审保险律师专案团队处理此纠纷。
二、受托介入办案
案件委托至君审保险律师团队后，主办肖园律师、协办马嘉鸿律师迅速组建专项办案小组。他们全面梳理了包括投保记录、病历、手术记录、医疗费用结算单、拒赔通知书等在内的全部证据材料，并针对保险公司的两项拒赔理由逐一拆解法律争议焦点。
三、分层呈现核心代理观点
1.如实告知举证责任：如实告知义务遵循“询问告知”原则，保险公司主张投保人未如实告知，需提供完整投保回访记录、健康告知弹窗提示记录，同时出具医学证明证实既往手术与本次疾病存在直接因果关系。本案中保险公司无法完成上述举证，仅凭既往手术记录直接拒赔，不符合保险法司法解释规定。
2.等待期条款适用：等待期、保单生效条款不可机械适用，不能割裂就诊、检查、病理确诊流程。被保险人5月20日仅初步检查，完整病理分型、手术治疗均在保单生效后开展，保险公司单纯以初次就诊日期判定属于等待期出险，片面解读合同免责条款，未对格式条款作出显著提示与书面解释，相关免责约束不能完全生效。
3.权责失衡问题：投保人仅为重大过失遗漏告知，并非故意隐瞒，保险公司直接全额拒赔并解除全部保单明显权责失衡。即便认定存在告知瑕疵，在无直接因果关系、未影响承保判定的前提下，保险公司无权直接解除两份有效保单，应当结合医疗事实酌情赔付医疗费。
4.调解策略优势：保险纠纷调解兼顾维权效率与当事人诉求，对于身患癌症、急需医疗资金的当事人，调解可以缩短回款周期。君审保险律师团队会根据案件实际情况灵活调整诉讼请求，在保障当事人核心经济权益的前提下，推动双方达成可落地的调解方案。
四、办案推进过程与最终处理结果
团队在梳理完争议焦点后，制定了诉讼方案并立案起诉。初期诉讼请求主张赔付医疗费25719.02元、要求继续履行保险合同。庭审阶段，根据当庭举证质证情况，灵活调整诉讼策略，将理赔金额调整为24608.26元，降低案件争议矛盾。庭审中，团队围绕两大拒赔漏洞提交证据、发表代理意见，向法官阐述保险公司拒赔缺乏事实与法律支撑，同时与保险公司代理人员开展庭内协商谈判。最终，经山东省平度市人民法院主持调解，双方于2025年11月10日达成正式民事调解协议：双方协商解除涉案两份保险合同，保险公司于2025年12月10日前一次性向被保险人支付保险理赔款21000元。当事人如期足额收到赔付资金，维权成功。
五、案件价值简短升华
本案的成功调解，不仅为当事人及时解决了医疗资金难题，也体现了司法在保险纠纷处理中的公平公正。在保险市场中，投保人往往处于相对弱势的地位，君审保险律师专案团队的专业代理，有力地保障了投保人的合法权益，维护了保险市场的健康秩序，也为类似保险纠纷的处理提供了有益的参考。
六、主体简介模块
君审保险律师枣庄专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。该团队由律所主任李鹏带队，集结夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验，致力于打造枣庄本地投保人专属维权团队。