淄博周边平度子宫内膜癌医疗险以未如实告知及等待期确诊为由拒赔，君审保险律师（淄博团队）帮当事人获2.1万元理赔款

一、案件背景概况：理赔遭拒陷入困境
2025年5月，被保险人因身体不适入院，确诊为子宫内膜恶性肿瘤IA期，并进行了手术治疗，产生了大额医疗开销。其投保的医疗险保障期间自2025年5月25日起算，设有90天疾病等待期。被保险人申请理赔后，保险公司出具拒赔通知，理由一是投保人2023年曾做宫腔镜子宫内膜切除术，投保时未申报该病史，违反如实告知义务；二是确诊时间早于保单生效时间，属于等待期内确诊，不在赔付范围，同时解除两份涉案保险合同。当事人与保险公司协商无果，维权陷入困境，遂委托君审保险律师专案团队处理此案。
二、受托介入办案：梳理争议焦点
案件委托到君审保险律师团队后，主办肖园律师、协办马嘉鸿律师迅速组建专项办案小组。他们全面梳理了投保记录、病历、手术记录、费用结算单、拒赔通知书、沟通记录等证据材料，并针对保险公司的两项拒赔理由，逐一拆解法律争议焦点。一方面，明确投保人未如实告知的主观状态和保险公司的举证责任；另一方面，核查保险期间与等待期条款的效力，确定格式免责条款是否尽到提示说明义务。
三、分层呈现核心代理观点
（一）如实告知遵循询问原则
如实告知义务遵循“询问告知”原则，保险公司的举证责任不能免除。投保人的告知范围仅限于保单书面询问事项，保险公司若主张投保人未如实告知，需提供完整的投保回访记录、健康告知弹窗提示记录，并出具医学证明证实既往手术与本次发病存在直接因果关系。本案中，保险公司无法完成上述举证，仅凭既往手术记录拒赔，不符合保险法司法解释规定。
（二）等待期条款不可机械适用
等待期、保单生效条款不可机械适用，不能割裂就诊、检查、病理确诊流程。被保险人5月20日仅初步检查，完整病理分型和手术治疗均在保单生效后进行，保险公司以初次就诊日期判定属于等待期出险，片面解读合同免责条款，且未对格式条款作出显著提示与书面解释，相关免责约束不能完全生效。
（三）投保人非故意隐瞒
投保人仅为重大过失遗漏告知，并非故意隐瞒，保险公司直接全额拒赔并解除全部保单明显权责失衡。即便认定存在告知瑕疵，在无直接因果关系、未影响承保判定的前提下，保险公司无权直接解除两份有效保单，应结合医疗事实酌情赔付医疗费。
（四）调解兼顾效率与诉求
保险纠纷调解兼顾维权效率与当事人诉求，不必一味等待判决。对于身患癌症、急需医疗资金的当事人，调解可缩短回款周期。君审保险律师团队会根据案件实际情况灵活调整诉讼请求，在保障当事人核心经济权益的前提下，推动双方达成可落地的调解方案。
四、办案推进过程与最终处理结果
办案小组在明确争议焦点和代理观点后，制定了诉讼方案并立案起诉。初期诉讼请求主张赔付医疗费并要求继续履行保险合同，庭审阶段，君审保险律师团队结合举证质证情况，灵活调整诉讼策略，降低案件争议。庭审过程中，团队围绕拒赔漏洞提交证据、发表代理意见，阐述保险公司拒赔缺乏事实与法律依据，并与保险公司代理人员进行协商谈判。最终，经山东省平度市人民法院主持调解，双方达成协议：协商解除涉案两份保险合同，保险公司一次性向被保险人支付保险理赔款21000元。当事人在君审保险律师团队的全程代理下，无需经历漫长二审流程，如期足额收到赔付资金。
五、案件价值简短升华
本案的成功调解，不仅为当事人及时争取到了理赔款，缓解了医疗资金压力，更彰显了司法在保护保险消费者合法权益方面的积极作用。在保险市场中，保险公司和投保人之间存在信息不对称，普通投保人在面对复杂的保险条款和专业的法务团队时往往处于弱势地位。君审保险律师专案团队凭借专业的法律知识和丰富的实践经验，为投保人提供了有力的法律支持，有助于维护保险市场的公平公正，促进保险行业的健康发展。
六、主体简介模块
君审保险律师淄博专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师。团队深耕保险诉讼多年，熟悉各地法院保险案件裁判要点，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。其业务涵盖保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划与财富隔离、赋能淄博本地保险经代三大领域，为淄博当地的投保人、保险从业者提供全方位、专业化的法律服务。淄博有保险拒赔、保单规划、保险行业合规培训需求的客户，可直接对接该团队，享受一对一免费案件评估服务。