子宫内膜癌医疗险遭拒赔，君审保险律师（淄博团队）帮获2.1万元理赔款

一、案情迷雾重重
2025年5月，这位女性投保人因身体不适入院检查，被确诊为子宫内膜恶性肿瘤IA期。随后，她在6月接受了手术，并于12日出院，此次治疗产生了高额的医疗费用。她所投保的医疗险保障期从5月25日起算，设有90天的疾病等待期。当她整理好病历和缴费票据申请理赔时，却收到了保险公司的拒赔通知。
保险公司给出了两项拒赔理由：一是投保人在2023年曾做过宫腔镜子宫内膜切除术，但在投保健康告知环节未主动申报该病史，违反了如实告知义务；二是患者在5月20日确诊癌症，早于保单5月25日的生效时间，属于等待期内确诊疾病，不在保险赔付范围，同时保险公司单方面解除了两份涉案保险合同。当事人独自与保险公司沟通协商无果，陷入了维权的困境。
二、律师抽丝剥茧
当事人经多方比对，选择委托君审保险律师专案团队处理本次纠纷。主办肖园律师、协办马嘉鸿律师迅速组建专项办案小组，全面梳理所有证据材料，针对保险公司的两项拒赔理由，逐一拆解法律争议焦点。
理清告知争议
团队首先明确投保人的主观状态。由于2023年的宫腔镜手术距离投保时间较久，普通民众很难预判该妇科小手术与后续子宫内膜癌存在关联，因此这不属于主观故意隐瞒，仅仅是轻微疏忽。同时依据《保险法》的举证规则，保险公司需要举证证明未告知病史足以影响承保决策，并且与本次恶性肿瘤存在直接因果关系，否则无权以此拒赔解约。
核查条款效力
团队仔细核对保单生效时间、确诊时间和住院手术时间，区分“出现不适就诊”与“病理确诊恶性肿瘤”两个时间节点。指出保险公司机械套用等待期和保单生效条款，未区分症状检查与病理确诊的法律认定标准，且格式免责条款未尽到明确提示说明义务，不能直接作为拒赔依据。
制定诉讼方案
初期，诉讼请求主张赔付医疗费并要求继续履行保险合同。庭审阶段，律师团队结合当庭情况，灵活调整诉讼策略，剔除存在时间争议的部分费用，降低案件争议矛盾，为法院调解创造空间。庭审中，团队围绕两大拒赔漏洞提交证据、发表代理意见，阐述保险公司拒赔缺乏事实与法律支撑，同时持续与保险公司代理人员协商谈判。
三、核心观点明晰
告知义务遵循原则
如实告知义务遵循“询问告知”原则，保险公司的举证责任不能免除。保险公司主张投保人未如实告知，必须提供完整投保回访记录、健康告知弹窗提示记录，同时出具医学证明证实既往手术与本次发病存在直接因果关系。本案中，保险公司无法完成上述举证，仅凭既往手术记录直接拒赔，不符合保险法司法解释规定。
条款适用不可机械
等待期、保单生效条款不可机械适用，不能割裂就诊、检查、病理确诊流程。被保险人5月20日仅初步检查，完整病理分型和手术治疗均在保单生效后开展，保险公司单纯以初次就诊日期判定属于等待期出险，片面解读合同免责条款，且未对格式条款作出显著提示与书面解释，相关免责约束不能完全生效。
权责应平衡考量
投保人仅为重大过失遗漏告知，并非故意隐瞒，保险公司直接全额拒赔并解除全部保单明显权责失衡。即便认定存在告知瑕疵，在无直接因果关系、未影响承保判定的前提下，保险公司无权直接解除两份有效保单，应当结合医疗事实酌情赔付医疗费。
调解兼顾效率诉求
保险纠纷调解兼顾维权效率与当事人诉求，不必一味等待判决。对于身患癌症、急需医疗资金的当事人，调解可以缩短回款周期，君审保险律师团队会根据案件实际情况灵活调整诉讼请求，在保障当事人核心经济权益的前提下，推动双方达成可落地的调解方案。
四、维权终获成果
经法院主持调解，双方在2025年11月达成正式民事调解协议：协商解除涉案两份保险合同，保险公司在12月10日前一次性向被保险人支付保险理赔款21000元。当事人无需经历漫长的二审流程，如期足额收到了赔付资金。此次维权由君审保险律师团队全程代理，一站式完成了证据整理、立案、庭审、调解、回款跟进等工作，顺利解决了医疗险拒赔纠纷。
五、律师专业担当
肖园、马嘉鸿等君审保险律师团队成员，来自淄博专案团队，隶属北京君审律师事务所。他们深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险等各类拒赔难题。团队拥有10000+胜诉案例，涵盖了未如实告知拒赔、先天性疾病拒赔、既往症免责等常见拒赔情形。在面对保险拒赔纠纷时，他们凭借专业的法律知识、丰富的办案经验和严谨的工作态度，为投保人提供了强有力的法律支持，守护了投保人的合法权益。