益阳周边长沙冠心病重疾因指标未达标遭拒赔，二审调解，君审保险律师（益阳专案团队）帮当事人获17万元理赔款及保费豁免

一、案件背景概况：投保重疾遭拒赔，陷入维权困境
长沙当事人在2018年投保了两份个人终身重大疾病保险，两份保单合计重疾基础保额达20万元，且确诊约定重疾可豁免后续全部应交保费。2023年7月，当事人突发持续性胸闷、胸痛，经两家医院住院诊疗，临床诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，检查过程中心电图提示前壁心肌梗死，心肌肌钙蛋白数值大幅超标，具备保险合同约定急性心肌梗塞的典型临床表现。
然而，当当事人整理全套检查报告和病历申请理赔时，却遭到了保险公司的拒赔。保险公司以患者各项检查指标未完全达到保险合同书面载明的急性心肌梗塞重疾给付标准为由，拒绝承担保险赔付及保费豁免责任。当事人多年按时缴费，突发重症却无法获得保障，多次与保险公司沟通无果后，深知自身难以对抗保险公司专业法务团队，遂委托君审保险律师专案团队处理此案，由赵晶晶律师负责一审、二审全流程出庭代理。
二、受托介入办案：梳理证据，锁定核心争议
君审保险律师团队接手案件后，迅速展开行动。他们全面梳理两份保单、多年缴费记录、完整诊疗材料和保险公司拒赔文书，针对“未满足重疾条款标准”这一核心争议，着手搭建心内科医学与保险法律双重证据链。
第一步是调取原始资料。律师们仔细调取了两份重疾保险合同、历年保费缴费凭证、两家医院完整住院病案、冠脉造影报告、心电图原图、心肌肌钙蛋白检验报告单、保险公司书面拒赔决定书以及双方全部理赔沟通录音与文字记录。通过逐条核对患者胸痛症状、心电图心梗提示、心肌酶超标等临床证据，锁定了保险公司孤立拆分检查指标、机械解读重疾条款、无视完整临床重症表现的核心法律漏洞。
三、分层呈现核心辩护观点
（一）综合判定重疾赔付资格
保险重疾条款解读不应机械、割裂地套用书面指标，而应结合患者完整临床症状、多项检查结果和临床确诊结论综合判定。不能仅因单一指标未达标就直接全额拒赔，患者的实际病情和诊疗情况才是关键。
（二）格式条款说明义务
保险合同针对急性心肌梗死、冠心病设置的严苛量化判定标准，属于减轻保险人赔付责任的限制性格式条款。保险公司在投保时必须通过高亮提示、人工专项讲解、录音留存等方式履行明确说明义务，否则该限制标准不能作为拒赔法定依据。
（三）临床医学诊断优先
临床医学诊断结论优先级高于保险合同单方面限定条款。若患者具备某类重疾的典型临床症状和多项符合重症特征的检验指标，即便个别数值未完全贴合合同文字，也应认定符合重疾赔付范围。
（四）二审应对策略
保险公司不服一审胜诉判决提起上诉，并不代表其拒赔理由合法。二审法院会重新核查全部医学、法律证据，当事人一审胜诉后仍需继续应诉。专业保险律师可在二审阶段持续巩固证据、抗辩对方上诉观点，争取最优调解赔付结果。
四、办案推进过程与最终处理结果
在案件一审阶段，君审保险律师围绕临床诊断与保险疾病定义对应关系完整举证辩论，主张不能割裂患者全套诊疗记录单独套用条款文字标准。一审法院采纳了团队的全部代理意见，判决保险公司支付20万元保险金，豁免后续全部保费，并退还多缴保费4321.42元。
然而，保险公司不服一审判决提起上诉。进入二审审理程序后，君审保险律师再次提交同类心血管重疾胜诉判例、心内科医学佐证材料，持续驳斥保险公司片面条款解读行为，完整阐述保险公平保障原则。最终，保险公司认识到上诉缺乏事实与法律支撑，主动向法院申请组织调解。
长沙二审法院全面采信了君审保险律师专案团队提交的证据，认可团队的核心代理观点，主持双方达成二审书面民事调解协议。协议约定，保险公司于签收调解书30日内，一次性向当事人支付重疾保险赔偿金170000元，同时按照调解约定继续履行剩余保险合同、保留保费豁免相关权益。保险公司按期足额完成理赔款项支付，这笔理赔款全部用于患者冠脉后续复查、长期药物治疗与术后康复支出。
五、案件价值简短升华
此案的成功调解，不仅为当事人争取到了应得的保险赔偿和保费豁免权益，减轻了其经济负担，更体现了司法在保险理赔纠纷中的公平公正。在保险行业中，保障消费者的合法权益是至关重要的，类似案件的妥善处理有助于推动保险市场的健康发展，促使保险公司更加规范地履行合同义务，注重条款说明和理赔审核的合理性，维护良好的营商环境。
六、主体简介模块
君审保险律师益阳专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。团队由李鹏主任统筹，赵晶晶、夏越颖等多名专职保险律师组成，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。团队深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，在湖南长沙、益阳、常德等多地设有本地案件对接渠道，能为投保人提供全方位的保险法律维权服务。