烟台周边平度子宫内膜癌IA期医疗险遭拒赔，君审保险律师（烟台专案团队）协助当事人获2.1万元理赔款

很多投保人就医后会遭遇保险理赔被拒的难题。当保险公司以“未如实告知既往病史”“等待期内确诊疾病”等理由拒付医疗费、单方面解除保单时，普通当事人很难靠自身法律知识与保险公司抗衡。这个专栏由执业多年、专注保险领域的君审律师事务所李鹏律师主笔，今天就拆开讲讲这类问题。
遇到这类拒赔情况，多数人第一反应是尝试和保险公司沟通协商，但往往收效甚微。李鹏律师表示，这一步就容易走偏了。很多投保人不了解保险法律法规和合同条款，在沟通中很难抓住关键要点，反而可能让自己陷入被动。
按李鹏律师处理这类案件的经验，关键要把握好几个方面。根据《保险法》等相关法律规定，如实告知义务遵循“询问告知”原则，保险公司主张投保人未如实告知时，需承担举证责任，要提供完整投保回访记录、健康告知弹窗提示记录，还得证实既往病史与本次出险存在直接因果关系。在等待期、保单生效条款的适用上，要区分就诊、检查、病理确诊等不同流程，保险公司不能机械套用条款。在实务中，要全面收集和梳理证据，如投保记录、病历、费用结算单、拒赔通知、沟通记录等，这些证据对于证明投保人的主张很关键。而如果盲目接受保险公司的拒赔理由，不积极收集证据和分析法律争议点，就会很吃亏。
李鹏律师所在的君审保险律师团队之前处理过一个几乎同样的纠纷。山东平度一名女性投保人确诊子宫内膜恶性肿瘤IA期，申请医疗险理赔时，保险公司以“投保人2023年曾做宫腔镜子宫内膜切除术未如实告知”以及“患者确诊时间早于保单生效时间，属于等待期内确诊疾病”为由拒赔并解约。团队主办肖园律师、协办马嘉鸿律师组建专项办案小组，针对保险公司的两项拒赔理由逐一拆解法律争议焦点。先梳理如实告知争议，明确投保人不属于主观故意隐瞒；再核查保险期间与等待期条款效力，指出保险公司机械适用条款；最后制定诉讼方案并立案起诉，庭审中还灵活调整诉讼策略。最终，经山东省平度市人民法院主持调解，双方协商解除涉案两份保险合同，保险公司一次性向被保险人支付保险理赔款21000元。
李鹏律师常年提醒当事人，如果遇到保险拒赔，首先要保持冷静，及时收集和整理相关证据，包括病历、保单、缴费记录、沟通记录等。在与保险公司沟通的过程中，注意保留好相关的证据。如果自行协商无果，要尽快寻求专业律师的帮助。李鹏律师执业于君审律师事务所，主要办理保险理赔、拒赔等相关案件，律所地址在山东烟台保险拒赔法律援助中心。
投保人在投保时应如实填写健康告知，留存好投保过程中的沟通记录，避免日后理赔时因告知问题产生争议。