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医疗纠纷调解申请书怎么写

2023.12.19 医疗纠纷 3677人浏览举报
律师回答
医疗纠纷调解申请书:

医疗纠纷调解申请书(患方)

(一)医方当事人基本情况

医方当事人单位名称:XX 地址:XXX

法定代表人姓名 :XX 职务:XX 电话 :XXX

委托代理人姓名:XX 职务:XX 电话 :XXX

二、申请调解的纠纷事实

三、申请调解的争议要点及理由

四、申请调解的赔偿金

特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人: 申请日期: 年 月 日

医疗纠纷调解申请书(患方)

(一) 患方当事人基本情况

患者姓名 : XX 性别: X 年龄:XX

身份证号 :XXX 电话 : XXX 家庭住址:XXX

委托代理人姓名:XX 电话:XXX 与患者关系 :XX

(二)申请调解的纠纷事实:

(三)申请调解的争议要点及理由:

(四)申请调解的赔偿金额:

特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人: 申请日期: 年 月 日
法律依据
《医疗纠纷预防和处理条例》第三十一条规定
报告编号:NO.20231219*****

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  • 医疗纠纷调解后还能诉讼吗

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    陈福文律师 2020.10.26 1822人看过

王瑞涛

河北东尚律师事务所

王瑞涛律师,专职律师擅长医疗纠纷

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