医疗纠纷调解申请书怎么写有效

医疗纠纷调解申请书怎么写有效：甲方（医疗机构）：__________；地址：________________乙方（患者）：________；性别____；身份证号：____________；住址：____________乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。第六条：协议地点________。甲方代表人（签章）：________乙方代表人（签章）：____________年____月____日_____年____月____日。