保险拒赔起纷争，专业律师助力获9万理赔款

保险，本应是人们抵御未来风险的坚实后盾，可现实中却常因拒赔问题引发纷争。今天，我们就走进一起人身保险合同纠纷案例，探寻其中的法律问题，以及律师在维护当事人权益时所发挥的关键作用。 一、保险合同及事故发生 2024年10月，原告于某以自己为被保险人，向被告保险公司投保了一份健康保险。于某缴纳了15180元的保险费用，保险单记载保险期限为终身，基本保险金为30万元。保险条款中规定，若被保险人因意外伤害事故，或于等待期后非因意外伤害事故被确诊首次患本主险合同定义的轻症疾病，将按基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金，合同继续有效，且针对每一轻症疾病仅给付1次，在合同有效期内，轻症疾病保险金的给付以6次为限。其中还明确记载“因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺”属于轻症疾病范畴。 然而，意外还是降临了。2025年5月，于某因身体不适前往沧州市中心医院就医，被诊断为左侧肾上腺良性肿瘤（左侧肾上腺节细胞神经瘤）。为治疗该疾病，于某于5月29日接受了手术，手术记录显示“肾上腺完整切除”。手术后，于某向保险公司申请理赔，却遭到了拒绝。保险公司的理由是于某所患疾病并非保险单记载的疾病，即不是肾上腺皮质腺瘤，所以不承担赔偿责任。 二、律师介入 于某陷入了困境，自己明明购买了保险，也按照合同约定的流程申请理赔，却被保险公司拒之门外。在这种情况下，于某找到了河北通胜律师事务所的王德颖律师。王德颖律师法学功底深厚、思维敏捷且严谨，在民商事办案过程中一直以当事人权益最大化、损失最小化为出发点。他接手案件后，没有丝毫懈怠，立即开始深入研究案件细节。 三、庭审交锋 在庭审中，保险公司辩解称原告所患疾病未达到涉案保险合同约定的轻症疾病理赔标准，保险条款中明确约定肿瘤类型为肾上腺皮质腺瘤，而于某所患为肾上腺节细胞神经瘤，其不承担赔偿责任。为了证明自己的观点，保险公司提交了电子保单、投保资料、回访资料、理赔资料等，声称已就合同条款、保障范围等对原告尽到了充分的解释说明义务。 但王德颖律师敏锐地发现了问题。他指出，保险条款中关于“因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺”的内容，并没有进行任何加粗加黑，不能证明保险公司对该条款向原告进行了提示告知义务，也没有对如此专业的术语进行解释，使原告能够理解。而且双录视频语速过快，超出了常人能够理解和接受的范围，调查报告等系保险公司单方制作，不能作为有效证据。 四、法律依据分析 从法律层面来看，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条、《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，“因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺”属于法律规定的“与对方有重大利害关系的条款”和“免除保险人责任的条款”。保险公司未能证实其对该条款尽到了提示说明义务。 退一步讲，即使保险公司对上述免责条款尽到了提示说明义务，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条、《中华人民共和国保险法》第三十条，原告和保险公司对该条款的理解存在争议。条款中仅列明“肾上腺皮质腺瘤”，未对肾上腺肿瘤的具体分型作出明确、单独的释义，也未明确排除肾上腺节细胞神经瘤等其他肾上腺肿瘤的理赔责任。而且条款中对患者个体症状、生理指标等进行了限定，而于某按照通常理解认为其所患左侧肾上腺肿瘤并行切除术属于保险理赔范围。根据上述法律规定，法院最终支持了于某的理解意见。 五、案例启示 最终，法院判决被告保险公司于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告于某保险金90000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 这个案例不仅让我们看到了保险合同纠纷中法律适用的复杂性，也凸显了专业律师在维护当事人合法权益方面的重要性。王德颖律师凭借其深厚的法学功底和严谨的工作态度，从细微处入手，准确把握案件的关键，为于某争取到了应有的赔偿。在面对复杂的法律问题时，像王德颖律师这样的专业人士能够帮助当事人理清头绪，运用法律武器维护自己的合法权益。同时，这个案例也提醒我们，在签订保险合同时，要仔细阅读条款，对于不理解的内容及时向保险公司咨询，避免在理赔时出现不必要的纠纷。