保险理赔遭拒引纠纷，律师助力投保人获9万赔偿

一、案例引入：保险理赔遭拒 2024年，原告于某以自己为被保险人，向被告保险公司投保了一份健康保险，缴纳了15180元保险费用，保险期限为终身，基本保险金为30万元。保险合同中约定，若被保险人因意外伤害事故，或于等待期后非因意外伤害事故被确诊首次患本主险合同定义的轻症疾病，将按基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金，且针对每一轻症疾病仅给付1次，在合同有效期内，轻症疾病保险金的给付以6次为限。其中还明确记载了“因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺”属于轻症疾病范畴。 然而，2025年5月，于某因身体不适前往医院就医，被诊断为左侧肾上腺良性肿瘤（左侧肾上腺节细胞神经瘤），并接受了肾上腺完整切除手术。术后，于某向保险公司申请理赔，却遭到了拒绝。保险公司以于某所患疾病非保险单记载的“肾上腺皮质腺瘤”为由，认为其不承担赔偿责任。 二、争议焦点：条款解释与告知义务 这起案件的核心争议点在于，保险公司是否对保险条款尽到了提示说明义务，以及对保险条款的理解该如何判定。 提示说明义务 保险公司提交了电子保单、投保资料、回访资料、理赔资料等，试图证明已就合同条款、保障范围等对原告尽到了充分的解释说明义务。但原告认为，保险条款中关于“因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺”的内容并没有进行任何加粗加黑，不能证明保险公司对该条款对自己进行了提示告知义务，而且双录视频语速过快，超出了常人能够理解和接受的范围，调查报告等系单方制作，不认可保险公司的证明目的。 从法律角度来看，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条、《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，“因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺”这一条款属于法律规定的“与对方有重大利害关系的条款”和“免除保险人责任的条款”。保险公司有义务对这类条款进行提示说明，而其未将该条款字体加粗加黑，提交的相关资料也不能证实其尽到了提示说明义务。 条款理解争议 即使保险公司对免责条款尽到了提示说明义务，原告和保险公司对该条款的理解仍存有争议。条款中仅列明“肾上腺皮质腺瘤”，未对肾上腺肿瘤的具体分型作出明确、单独的释义，也未明确排除肾上腺节细胞神经瘤等其他肾上腺肿瘤的理赔责任。而且条款中“因肾上腺皮质腺瘤所导致的醛固酮分泌过多而产生的继发性恶性高血压而实际接受了肾上腺切除术治疗”等内容实质上是对患者个体症状、生理指标等进行了限定，原告按照通常理解认为其所患左侧肾上腺肿瘤并行切除术属于保险理赔范围。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条、《中华人民共和国保险法》第三十条，法院对原告的理解意见予以支持。 三、律师助力：专业解读与维权 在这起案件中，于某聘请了河北通胜律师事务所的王德颖律师为其维权。王德颖律师毕业于西北工业大学法学专业，有着深厚的法学功底，思维敏捷且严谨，工作踏实，待人诚恳。在处理民商事案件时，他以当事人权益最大化、损失最小化为出发点，注重诉讼主体、法律关系的审查，注重穷尽证据和穷尽法律适用，通过程序和实体并重，力求法律事实与客观事实的统一。 在本案中，王德颖律师深入研究保险合同条款，从法律规定出发，为于某分析案件的争议焦点，收集相关证据，在法庭上据理力争。他指出保险公司在提示说明义务方面存在不足，以及对保险条款的解释不合理，有力地维护了于某的合法权益。 四、判决结果：维护合法权益 最终，法院判决被告保险公司于判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告于某保险金90000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 这起案件给我们敲响了警钟，在购买保险时，消费者要仔细阅读保险条款，对于不理解的内容要及时向保险公司咨询。同时，保险公司也应当切实履行提示说明义务，避免因条款解释问题引发理赔争议。当遇到保险理赔纠纷时，消费者要勇于拿起法律武器，维护自己的合法权益。在这个过程中，专业律师的帮助往往能起到关键作用，他们能够从法律专业的角度为当事人提供有效的解决方案，保障当事人的合法权益得到实现。