锡林郭勒周边包头脑血管畸形重疾险和医疗险遭拒赔，调解成功，君审保险律师帮家属获6.1万元理赔款

锡林郭勒团队｜君审保险律师
一、案件背景：身故理赔遭拒，家庭雪上加霜
多年前，当事人母亲为自己投保了重疾险搭配住院医疗险，两份保单均涵盖疾病身故、住院医疗报销保障。2025年6月，被保险人突发脑血管畸形重病，紧急住院手术治疗，术后不幸离世。家属整理了完整的保单、住院病历、手术记录及缴费票据向保险公司申请理赔，期望获得6万元重疾保险金并报销住院医疗花费。然而，保险公司于2025年7月下发拒赔通知书，理由是脑血管畸形属于保单免责条款里的先天性畸形、先天遗传性疾病，拒绝赔付任何重疾保险金。亲人离世本已让家庭遭受沉重打击，保险公司的全额拒赔更是使家庭陷入巨大的经济压力。家属多次与保险公司沟通协商，但对方坚称“先天性疾病免责”，普通家属难以理解条款细节，无法有效反驳。无奈之下，家属找到专业处理保险拒赔案件的君审律师事务所，全权委托其团队处理此案。
二、受托办案：揪出条款漏洞，规划双重方案
家属线上对接君审律师团队当天便签订了委托手续。赵晶晶律师迅速梳理全部案件材料，精准找出保险公司适用免责条款的漏洞，并规划了起诉+法院调解的双重维权方案。律师团队首先完整整理了全套维权证据，统一调取保险原件、全套住院病历、手术诊断报告、缴费票据、保险公司拒赔通知书，将疾病发病过程、手术必要性、保单免责条款原文一一对应，补齐了普通人容易遗漏的关键材料，形成了完整的证据链。随后，律师团队逐条核对保险合同，明确指出保险公司对“先天性畸形”的解释过于宽泛，没有区分疾病实际发病诱因，且投保时未对该免责内容进行清晰讲解，不能仅凭诊断名称直接拒赔全部保险金。
三、核心观点：明确合理边界，维护合法权益
（一）免责范围限制
“先天性畸形”属于专业医学名词，普通人难以理解。保险公司必须在投保时专门讲解清楚免责条款，否则不能随意以“先天性畸形”为由拒赔。本案中，保险公司对“先天性畸形”的宽泛解释不合理。
（二）发病情况判断
即便诊断标注脑血管畸形，也不能直接认定为免责拒赔范围。律师需结合投保记录、既往体检记录、本次发病诱因综合判断。只要投保前没有相关确诊记录，保险公司无权直接拒付重疾保险金。
（三）调解高效优势
保险纠纷不一定要等到法院判决，在律师专业把控下，通过法院调解能更快拿到理赔款，省去二审上诉等待时间，减少家属时间和精力的消耗。
（四）专业维权必要
保险公司理赔人员熟悉免责条款，会用专业医学名词劝退家属。普通群众难以分清免责条款生效条件，自行沟通很难改变拒赔结果。委托君审律师团队，可一站式完成证据整理、立案、调解全流程。
四、办案结果：调解达成和解，家属获赔纾困
案件提交包头法院后，君审律师团队在法庭上清晰陈述案件事实，向法官说明家属的合理理赔诉求，并把握调解节奏，与保险公司当庭协商赔付金额。本案未等到一审判决，在法院调解阶段就达成了有利和解方案，保险公司完全接纳了君审律师团队提出的赔付主张。双方约定，保险公司一次性支付6万元重疾保险金，同时额外报销部分住院医疗费用，两项合计赔付61000元，并限期一次性打款至家属账户。原本保险公司分文不赔，经过律师团队的介入维权，家属拿到了全部重疾理赔金和医疗补偿，极大缓解了家庭的经济压力。这是内蒙古地区保险公司以先天性疾病拒赔重疾险、医疗险的典型调解胜诉案例。
五、案件价值：规范保险理赔，保障合法权益
此案凸显了保险理赔中明确条款解释和合理适用免责条款的重要性，对规范保险市场理赔行为具有积极意义。君审律师事务所团队的专业服务，为遭遇类似困境的投保人及其家属提供了有效的维权途径，保障了他们的合法保险权益，有助于营造公平、公正的保险市场环境。
六、律所简介
君审律师事务所的锡林郭勒专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，他们深耕保险诉讼多年，熟知各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，10000+胜诉案例覆盖常见拒赔情形，能为客户提供专业、高效的法律服务。