写病历对时间有要求吗
2024.04.24
医疗纠纷
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律师回答
写病历时间要求
1、 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、 日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
3、 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4、 (副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6、 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、 阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。
8、 抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
9、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。
10、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
11、 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
12、 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。
13、 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
14、 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。
15、 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。
16、 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
- 法律依据
- 《医疗事故处理条例》第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
报告编号:NO.20240424*****
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袁超律师
2023.10.13
187人看过
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企业安排学生顶岗实习,学生在实习单位的实习时间根据专业人才培养方案确定,顶岗实习一般为6个月。支持鼓励职业学校和实习单位合作探索工学交替、多学期、分段式等多种形式的实践性教学改革。
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有仲裁时效,自事实劳动关系结束后一年为仲裁时效。《劳动争议调解仲裁法》第二十七条,劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
袁超律师
2020.04.14
1092人看过
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病历书写的要求:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。
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病历复印件包括病历首页、病程记录、各项检查如实验室检查、超声、心电图、照片、CT等、医嘱单、体温表、其他医疗文书如手术知情同意书等和出院记录。
王瑞涛律师
2019.05.07
13773人看过
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对不能成立的异议不予采信。异议成立从而否定所对应病历的真实性。即异议对应病历的不能作为鉴定的依据,医疗机构需要承担因不能鉴定而导致的不利的法律后果。异议成立但不直接否定病历的真实性。这是异议成立后对病历处理的主要方式。
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医院篡改病历的形式有:大范围修改。书写病历是医生的原始记录,不容易变动。确实需要改动的,需要修改人签名。如果医院在病历管理方面不正规,医务人员会采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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住院病历:一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,患者入院就诊的主要症状,现病史:现病史是病史中的主体部分。既往史,系统回顾。
沈辉律师
2019.01.09
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