投保两月突发肺气肿花13.6万遭拒赔15天调解获赔7.5万

2024年3月，化名张三的当事人自主投保ZA保险公司全民医疗保险，保单顺利生效。然而，投保仅两个月，张三突发重症肺气肿，前往三甲医院进行系统治疗，此次住院共产生医疗费用13.6万元。出院后，张三按照保险合同约定，完整提交了住院病历、缴费票据、诊断证明等全套理赔材料申请赔付。
但保险公司审核后作出全额拒赔决定，理由有二：一是认为本次肺气肿属于保单免责条款列明的既往症；二是称张三投保时未如实告知肺部相关健康异常。张三仔细核对自身历年体检报告和门诊就诊记录，确认投保前从未有过肺部不适症状，也无任何肺气肿相关确诊、治疗记录，保险公司认定的既往症毫无事实依据。张三多次联系保险公司客服和理赔专员申请复核，均被驳回，对方还坚持零赔付方案，并诱导张三接受金额极低的不合理和解方案。无奈之下，张三多方对比后，选择委托北京君审保险律师处理此次纠纷，由李鹏律师、夏越颖律师组成的团队承接维权。
-核心争议焦点：保险公司以既往症和未如实告知为由拒赔，而张三认为自己投保前并无肺气肿相关问题，保险公司的拒赔不合理。
-保险公司的抗辩及证据：保险公司主张本次肺气肿是既往症且张三未如实告知肺部健康异常，但未提供充分证据证明。其主要证据是自行对张三病情的主观推定以及保险合同中的免责条款。
-律师对对方证据的拆解
-对于“既往症”，律师联合合作医疗专家出具《疾病诊断关联性专业说明》，对比张三投保前全部体检资料，从医学专业角度论证张三本次肺气肿属于投保后新发突发疾病，投保前不存在任何肺部疾病确诊、持续治疗记录，直接推翻了保险公司的“既往症”论断。
-在法律层面，律师逐条援引《保险法》第十七条、第三十条，指出保险公司作为格式合同提供方，仅对免责条款文字加粗不足以完成法定提示说明义务，且无法举证已向投保人通俗解释既往症定义、拒赔后果，该免责条款依法无效。同时，保险公司未在法定时限内出具规范书面拒赔通知书，拒赔结论无权威医学鉴定支撑，理赔程序明显违规。
-一审阶段（调解结案）
-审理观点：在法院主持的诉前调解中，君审保险律师团队凭借完整的证据链和清晰的法律依据阐述观点。
-采信依据：法院认可了律师提供的医学专业说明、法律抗辩文书以及维权过程中梳理的各项证据。
-最终判决内容（调解协议）：2025年4月9日，保险公司彻底放弃全额拒赔主张，与张三达成三项核心调解结果。一是赔付金额从0元提升至7.5万元，挽回55%的住院医疗经济损失；二是本案全部诉讼费用由保险公司全额承担；三是双方同步解除案涉争议保单，一次性了结全部理赔矛盾。
-二审情况：此案在一审调解成功，未进入二审程序。
-风控方面：投保人在投保时应仔细阅读保险合同条款，尤其关注免责条款。对于保险公司询问的事项，要如实告知，但仅需针对明确询问的内容。
-举证方面：保留好历年体检报告、病历、缴费票据等相关资料，以便在理赔纠纷发生时能提供充分证据证明自身情况。若可能，可联合专业医疗专家出具相关疾病诊断说明。
-应诉方面：面对保险公司拒赔，要明确其是否履行了法定提示和说明义务，对于不合理的拒赔理由，要通过法律途径坚决维护自身权益。
-承办律师姓名：李鹏、夏越颖
-所属律所：北京君审律师事务所
-执业身份：专业保险律师
-擅长业务领域：深耕保险诉讼多年，擅长处理重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题。
-历年执业荣誉：所在律所是CCTV专访全国首家专一保险律所。
-执业理念：只做保险拒赔案件，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，站在消费者立场对抗保险公司，全力帮大家拿回理赔款。
联系地址:陕西渭南保险理赔法律援助中心