投保两月突发肺气肿遭拒赔15天调解获赔7.5万

2024年3月，化名小李的当事人自主投保ZA保险公司全民医疗保险，保单顺利生效。然而，投保仅两个月，小李突发重症肺气肿，入住三甲医院治疗，此次住院共产生医疗费用13.6万元。出院后，小李依照合同约定，完整提交住院病历、缴费票据、诊断证明等理赔材料申请赔付。 但保险公司审核后作出全额拒赔决定，理由一是称本次肺气肿属于保单免责条款列明的既往症；二是认为小李投保时未如实告知肺部相关健康异常。小李核对自身历年体检报告和门诊就诊记录，确认投保前并无肺部不适，也无肺气肿相关确诊、治疗记录，保险公司的认定毫无事实依据。此后，小李多次联系保险公司申请复核，均被驳回，对方还诱导他接受极低金额的和解方案。小李深知个人难以对抗保险公司，经多方对比后，选择委托北京君审保险律师处理此次纠纷，并线上签署委托协议，由李鹏律师、夏越颖律师组成的君审保险律师团队承接维权工作。 -核心争议焦点：保险公司以肺气肿为既往症和小李未如实告知肺部健康异常为由拒赔，小李则坚称自己在投保前无相关问题。 -对方抗辩、反诉主张及核心证据：保险公司认为本次肺气肿属于既往症，依据是保险合同免责条款；主张小李未如实告知，却未提供有效证据，仅作主观推定。 -拆解对方证据漏洞、瑕疵及律师庭审抗辩逻辑： -君审律师团队联合合作医疗专家出具《疾病诊断关联性专业说明》，从医学专业角度对比小李投保前全部体检资料，论证此次肺气肿为投保后新发疾病，投保前无肺部疾病确诊和持续治疗记录，直接推翻保险公司“既往症”的主观推定。 -律师援引《保险法》第十七条、第三十条，指出保险公司作为格式合同提供方，仅对免责条款文字加粗未完成法定提示说明义务，无法举证已向小李通俗解释既往症定义和拒赔后果，该免责条款依法无效。 -强调保险公司未在法定时限内出具规范书面拒赔通知书，拒赔结论无权威医学鉴定支撑，理赔程序违规。 -一审结果（此处为调解，可视同一审处理）：2025年4月9日，在法院主持调解下，保险公司放弃全额拒赔主张，与小李签署调解协议。一是赔付金额从0元提升至7.5万元，为小李挽回55%的住院医疗经济损失；二是本案全部诉讼费用由保险公司承担；三是双方解除案涉争议保单，了结理赔矛盾，规避后续纠纷。从接受委托到调解结案，仅耗时15天。 -关于上诉情况：由于本案以调解方式结案，不存在上诉情形，一审调解结果即为最终结果。 -既往症认定有规可循：司法实践和保险法规表明，既往症需满足投保前已确诊、有持续诊疗行为、长期伴随对应病症三个条件，保险公司不能主观推定。 -免责条款说明义务严格：保险公司对免责条款有法定提示和明确说明双重义务，无法举证履行该义务，免责条款无效。 -理赔程序遵守规范：保险理赔有法定办理时限和文书规范要求，保险公司逾期不出具书面拒赔通知、拒赔结论无医学鉴定支撑，程序违规，拒赔决定效力有瑕疵。 -专业维权至关重要：普通投保人单独与保险公司协商理赔处于弱势，委托专业律师专案团队，依托医学专家和保险法律双维度论证搭建证据链，通过司法途径可追回应得理赔金。 -承办律师姓名：李鹏、夏越颖 -所属律所：北京君审律师事务所 -执业身份：专业保险律师 -擅长业务领域：保险理赔，包括但不限于医疗保险拒赔、商业保险拒赔、寿险拒赔、意外险拒赔、重疾险拒赔等。 -历年执业荣誉：所属律所获CCTV专访，为全国首家专一保险律所。 -执业理念：只做保险拒赔案件，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题。 联系地址:陕西商洛保险理赔法律援助中心