泰安周边山东子宫内膜癌医疗险以未如实告知及等待期确诊为由拒赔，君审保险律师（泰安专案团队）帮当事人获2.1万元理赔款

一、案件背景：患者理赔遇阻陷入困境 2025年5月，被保险人因身体不适入院，确诊为子宫内膜恶性肿瘤IA期，并接受了手术治疗，产生了大额医疗费用。其投保的医疗险保障期自2025年5月25日起算，合同设有90天疾病等待期。 被保险人申请理赔后，保险公司出具拒赔通知，理由有二：一是投保人2023年曾做宫腔镜子宫内膜切除术，投保健康告知环节未申报该病史，违反如实告知义务；二是患者确诊时间早于保单生效时间，属于等待期内确诊疾病，不在赔付范围，同时解除两份涉案保险合同。当事人与保险公司沟通无果，无奈之下委托君审保险律师专案团队处理此纠纷。 二、受托办案：梳理争议明确焦点 案件委托到君审保险律师团队后，主办肖园律师、协办马嘉鸿律师迅速组建专项办案小组。他们全面梳理证据材料，包括投保记录、病历、手术记录、费用结算单、拒赔通知书和沟通记录等，并针对保险公司的两项拒赔理由拆解法律争议焦点。 -对于如实告知争议，团队认为投保人2023年的宫腔镜手术与本次投保间隔久，普通民众难以预见其与子宫内膜癌的关联，属于轻微疏忽，而非故意隐瞒。同时依据《保险法》举证规则，明确保险公司需证明未告知病史影响承保决策且与本次肿瘤有直接因果关系，否则无权拒赔解约。 -对于保险期间与等待期条款效力，团队核对相关时间节点，指出保险公司机械适用条款，未区分症状检查与病理确诊标准，格式免责条款未尽提示说明义务，不能作为拒赔依据。 三、核心观点：有理有据驳斥拒赔 如实告知举证责任不可免除 如实告知义务遵循“询问告知”原则，保险公司需提供完整投保回访和健康告知弹窗记录，并出具医学证明证实既往手术与本次发病有直接因果关系，本案保险公司无法完成举证，拒赔不符合规定。 等待期条款不可机械适用 被保险人5月20日仅初步检查，完整病理分型和手术在保单生效后进行，保险公司以初次就诊日期判定属等待期出险，片面解读合同免责条款，且未对格式条款显著提示与书面解释，免责约束不能完全生效。 全额拒赔解约权责失衡 投保人属于重大过失遗漏告知，并非故意隐瞒，在无直接因果关系、未影响承保判定的前提下，保险公司无权直接解除两份有效保单，应酌情赔付医疗费。 灵活调解保障权益 对于急需医疗资金的当事人，调解可缩短回款周期。君审保险律师团队会根据实际情况调整诉讼请求，推动双方达成调解方案。 四、调解成功：快速回款解决纠纷 君审保险律师团队制定诉讼方案并立案起诉，初期主张赔付医疗费并继续履行合同。庭审中，团队结合举证质证情况调整诉讼策略，降低争议矛盾。同时，团队围绕拒赔漏洞提交证据、发表代理意见，向法官阐述保险公司拒赔缺乏依据，并持续与保险公司协商谈判。 最终，经法院主持调解，双方于2025年11月达成民事调解协议：解除涉案保险合同，保险公司于2025年12月前支付理赔款21000元。当事人如期收到赔付资金，君审保险律师团队一站式完成证据整理、立案、庭审、调解和回款跟进等工作，顺利解决纠纷。 五、案件意义：保障投保人合法权益 此案为类似保险拒赔纠纷提供了宝贵的参考，凸显了司法在维护保险市场公平正义、保障投保人合法权益方面的重要作用。在保险理赔纠纷中，专业的法律支持能帮助投保人打破维权困境，实现公平公正的理赔结果，促进保险行业健康有序发展。 六、团队简介 君审保险律师泰安专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所。团队由律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，熟悉各地法院保险案件裁判要点。团队拥有10000+胜诉案例，覆盖各类常见拒赔情形。泰安本地客户可直接对接专案团队，全程代办协商、诉讼。团队业务涵盖保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划和赋能泰安本地保险经代，为泰安地区的投保人及保险从业者提供全方位的专业法律服务。