浮潜身故意外险遭拒赔，律师出击助客户获10万赔偿

2018年，一位原告为其配偶向保险公司投保了终身重疾险（保额30万元）及附加长期意外伤害保险（保额10万元）。合同明确约定，被保险人因意外伤害身故的，保险公司应赔付意外身故保险金。多年来，原告都按期足额缴纳保费。然而，意外却突然降临。2024年8月，被保险人在境外旅游期间参与浮潜活动时意外溺亡。原告作为指定受益人向保险公司申请理赔，本以为能顺利拿到赔偿，可保险公司仅赔付了重疾险项下30万元身故保险金，却以“浮潜属于保险合同免责条款约定的高风险潜水运动”为由，拒绝赔付附加意外险项下10万元保险金。双方多次协商无果，原告无奈之下委托专业律师提起诉讼，要求保险公司履行赔付义务。 术语定义认知冲突 保险合同免责条款明确将“潜水”列为高风险运动免赔情形。保险公司认为，浮潜使用呼吸管在水下活动，属于条款定义的“使用呼吸器材的水下运动”，符合免责范围。但在普通大众的通常认知中，浮潜属于大众化休闲运动，与需要专业资质的水肺潜水存在本质区别。这就导致条款定义存在两种合理解释空间。据司法统计，近3年涉浮潜的意外险理赔纠纷中，保险公司以此为由拒赔的案件占比达68%，而且类案裁判结果存在一定差异，这无疑增加了案件的不确定性。 提示说明义务抗辩难度大 保险公司为了证明自己已尽到法定提示说明义务，提交了投保时的《个人客户权益确认书》、电话回访录音等证据。这些证据在司法实践中通常被认定为保险人已履行义务的初步证据，律师要想抗辩成功，难度可想而知。 受益权主体资格争议 保险公司还提出，被保险人的父母作为法定第一顺序继承人，未明确同意案涉意外险保险金归原告单独所有，因此原告并非适格诉讼主体，试图从程序上驳回原告诉求。这又给案件的进展设置了一道障碍。 格式条款解释抗辩 律师结合《保险法》第三十条“不利解释规则”，指出案涉保险合同对“潜水”的定义未明确排除浮潜。按照通常理解，浮潜属于大众休闲运动，不属于免责条款中约定的“高风险职业运动”范畴。当保险条款存在两种以上合理解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。这一核心观点成为法院判决的关键依据。同时，律师还举证同类案件裁判规则，证实浮潜活动的风险等级与条款约定的高风险潜水运动存在显著差异，案涉事故属于意外险承保的意外伤害范围，不构成免责情形。 提示说明义务实质性质疑 律师敏锐地指出，保险公司提交的《个人客户权益确认书》属于格式化通用声明，仅能证明投保人知晓存在免责条款，无法证明保险公司已就“潜水的具体定义、浮潜是否属于免责范围”等核心内容向投保人作出常人能够理解的明确说明，提示说明义务履行存在瑕疵。 主体资格程序完善 为了打消法院对主体资格的顾虑，排除程序障碍，律师提交了被保险人父母签署的《受益人约定书》及公证文件，证实两位法定继承人已明确同意案涉保险金由原告100%享有，从而证明原告是本案适格主体。 类案裁判规则引用 律师还提交了最高人民法院发布的保险纠纷典型案例，明确对于概括性免责条款的解释应当从严把握，保险公司对免责范围的扩张解释不应被支持，进一步强化了主张的合理性，推动法院作出有利于原告的判决。 最终，法院全面采纳了律师的代理意见，判决保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告一般意外身故保险金100000元，案件受理费2300元全部由保险公司负担，原告的诉讼请求100%获得支持。 通过这个案例，我们可以看出，当遇到保险理赔纠纷时，不要轻易放弃自己的权益。在面对复杂的法律问题和保险公司的各种抗辩时，专业律师的作用至关重要。他们能够精准把握案件的核心争议点，运用法律武器为当事人争取最大的利益。同时，这也提醒我们，在购买保险时，一定要仔细阅读保险条款，了解免责范围等重要内容，避免在理赔时出现不必要的纠纷。如果不幸遇到了类似的问题，及时寻求专业律师的帮助，才能更好地维护自己的合法权益。