浮潜意外身故，保险公司拒赔10万，法院这样判！

一场意外引发的理赔纠纷 2018年，一位原告为其配偶向保险公司投保了终身重疾险（保额30万元）及附加长期意外伤害保险（保额10万元）。多年来，原告一直按期足额缴纳保费，本以为这份保险能在意外来临时提供一份安心的保障。然而，2024年8月，被保险人在境外旅游期间参与浮潜活动时意外溺亡。原告作为指定受益人，向保险公司申请理赔。让人意想不到的是，保险公司仅赔付了重疾险项下的30万元身故保险金，却以“浮潜属于保险合同免责条款约定的高风险潜水运动”为由，拒绝赔付附加意外险项下的10万元保险金。双方多次协商，但始终未能达成一致，无奈之下，原告委托专业律师提起了诉讼。 案件难点剖析 这个案件属于人身保险合同纠纷中典型的格式条款解释争议案件，存在着诸多难点。 术语定义认知冲突 保险合同的免责条款明确将“潜水”列为高风险运动免赔情形。保险公司认为，浮潜使用呼吸管在水下活动，属于条款定义的“使用呼吸器材的水下运动”，符合免责范围。然而，在普通大众的通常认知中，浮潜是一种大众化的休闲运动，和需要专业资质的水肺潜水有着本质的区别。这就导致保险条款中“潜水”的定义存在两种合理解释的空间。据司法统计，近3年涉浮潜的意外险理赔纠纷中，保险公司以此为由拒赔的案件占比达68%，而且类案的裁判结果也存在一定差异。 提示说明义务抗辩难度大 保险公司提交了投保时的《个人客户权益确认书》、电话回访录音等证据，证明他们已经对免责条款进行了加粗提示，并且投保人签字确认知晓免责内容，以此主张自己已尽到法定提示说明义务，免责条款合法有效。在司法实践中，这类证据通常会被认定为保险人已履行义务的初步证据，要对其进行抗辩难度较大。 受益权主体资格争议 保险公司还提出，被保险人的父母作为法定第一顺序继承人，没有明确同意案涉意外险保险金归原告单独所有，因此认为原告并非适格的诉讼主体，试图从程序上驳回原告诉求。 律师的应对策略 面对这些复杂的问题，代理律师精准地抓住了案件的核心争议点，构建了一套完整的抗辩与主张体系。 格式条款解释抗辩 律师结合《保险法》第三十条的“不利解释规则”，提出案涉保险合同对“潜水”的定义并没有明确排除浮潜。按照通常的理解，浮潜属于大众休闲运动，并不属于免责条款中约定的“高风险职业运动”范畴。当保险条款存在两种以上合理解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。同时，律师还举证了同类案件的裁判规则，证实浮潜活动的风险等级与条款约定的高风险潜水运动存在显著差异，案涉事故属于意外险承保的意外伤害范围，不构成免责情形。这一核心观点成为了法院判决的关键依据。 提示说明义务实质性质疑 律师指出，保险公司提交的《个人客户权益确认书》只是一份格式化的通用声明，只能证明投保人知晓存在免责条款，但无法证明保险公司已就“潜水的具体定义、浮潜是否属于免责范围”等核心内容向投保人作出常人能够理解的明确说明，这说明保险公司在提示说明义务的履行上存在瑕疵。 主体资格程序完善 为了解决受益权主体资格的争议，律师提交了被保险人父母签署的《受益人约定书》及公证文件，证实两位法定继承人已经明确同意案涉保险金由原告100%享有，从而证明原告是本案适格的主体，彻底打消了法院对主体资格的顾虑，排除了程序障碍。 类案裁判规则引用 律师还提交了最高人民法院发布的保险纠纷典型案例，明确对于概括性免责条款的解释应当从严把握，保险公司对免责范围的扩张解释不应被支持，进一步强化了主张的合理性，推动法院作出有利于原告的判决。 案件结果与启示 最终，法院全面采纳了代理律师的意见，判决保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告一般意外身故保险金100000元，案件受理费2300元全部由保险公司负担，原告的诉讼请求100%获得支持。 这个案例给我们带来了很多启示。在购买保险时，我们要仔细阅读保险合同的条款，特别是免责条款，对于不理解的地方要及时向保险公司咨询。同时，当遇到保险理赔纠纷时，不要轻易放弃自己的权益，可以寻求专业律师的帮助。律师能够凭借专业的法律知识和丰富的实践经验，为我们分析案件的关键点，制定合理的诉讼策略，维护我们的合法权益。希望大家都能增强法律意识，在面对保险纠纷时，学会用法律武器保护自己。