临沂周边青岛乳腺癌重疾险遭拒赔，君审保险律师（临沂专案团队）帮当事人获12.2万元调解理赔款

一、案件背景概况：重疾理赔遭拒，维权陷入困境
本案当事人于2024年7月投保某保险公司重大疾病保险，保单约定首次重疾保险金、特定疾病保险金保额各10万元，两项合计最高可赔付20万元。2025年6月，当事人身体不适入院，确诊右侧乳房恶性肿瘤，符合保险合同约定重度恶性肿瘤赔付标准，随即完成手术治疗。
治疗结束后，当事人整理全套理赔材料提交申请。然而，保险公司审核过往就医记录后，直接出具拒赔文书，单方面解除保险合同，拒赔理由为投保时未如实告知既往健康异常，拒绝承担全部保险赔付责任。
当事人多次与保险公司协商无果，对方态度强硬，毫无协商余地。由于普通人缺乏保险法专业知识，不懂证据收集规则，无法反驳拒赔理由，维权陷入停滞。经业内人士推荐，当事人委托君审律师团队全权处理此案。
二、受托介入办案：梳理争议焦点，锁定维权方向
君审律师团队接收委托后，立即启动标准化案件处理流程。律师联动办案资源，同步梳理全部证据，锁定保险公司程序与法律漏洞。
首先，团队对全部案件材料进行完整调取和复盘。逐一核对投保单、健康告知问卷、保险合同、历次住院病历、病理诊断报告、保险公司拒赔通知书以及双方全部沟通记录，明确区分保险公司主张未告知的健康异常与本次出险的乳腺癌，梳理出二者不存在医学上的诱发、加重关联，固定了核心抗辩证据。
其次，律师核查发现保险公司核保、理赔程序存在缺陷。核保环节未充分履行询问义务，理赔阶段直接以“未如实告知”拒赔，未区分未告知事项是否影响承保、是否和本次重疾存在因果关系，理赔流程存在明显法律瑕疵。
三、分层呈现核心代理观点
（一）拒赔需满足多重条件，保险公司举证不足
依据保险法律规定，保险公司以“未如实告知”全额拒赔需同时满足未告知事项属于保险公司明确询问内容、该事项足以导致保险公司拒保或提高保费、且未告知行为和保险事故发生存在严重因果关系这三个条件，缺一不可。本案中，保险公司无法同时举证三项要件，其拒赔主张缺乏法律依据。
（二）调解高效可维权，缩短周期解难题
在很多保险拒赔案件中，调解是一种高效的维权途径。保险公司在开庭前往往会固守拒赔立场，但在律师完整梳理证据、明确指出法律漏洞并提交同类胜诉判例后，可能会主动接受法院调解。这样能提前拿到理赔款，相比漫长的一审、二审流程，可大幅缩短维权周期，快速缓解患者医疗资金压力。
（三）格式条款应释明，优先保护投保人
保险合同属于格式条款，由保险公司单方拟定。对于“如实告知”“既往症”等模糊界定，司法实践中应优先保护处于弱势地位的投保人。保险公司片面截取条款免除自身赔付责任，法院不应完全采信。
（四）跨区域办案无忧，团队统筹显优势
无论投保人是在本地还是异地投保理赔被拒，君审律师团队均可统筹对接各地法院，无需当事人异地奔波。全程由律师对接法院和保险公司，降低了当事人的维权时间和交通成本。
四、办案推进过程与最终处理结果
2025年9月，君审律师团队结合《保险法》第十六条及保险纠纷司法解释，确定核心抗辩思路后，正式向青岛当地法院提交立案材料，起诉要求保险公司支付合计20万元保险金。
案件进入诉讼程序后，君审律师团队定期向当事人同步案件进度，将复杂的法律流程和法条通俗解读，消除当事人的诉讼顾虑。在庭审前和庭审中，律师配合法官开展多轮协商谈判，向保险公司完整出示证据、法律依据与同类胜诉判例，持续驳斥对方拒赔观点。
经过法院组织的多轮调解协商，保险公司认可了君审律师团队提出的全部法律抗辩逻辑，放弃零赔付主张。双方于2025年10月正式签订民事调解协议，约定保险公司需在2025年11月16日前，一次性向当事人支付保险理赔款12.2万元，本次保险纠纷债权债务全部结清。调解书生效后，保险公司按期足额打款，当事人顺利拿到理赔款项。
五、案件价值简短升华
这起案件的成功调解，不仅为当事人挽回了重大经济损失，也体现了司法对保险消费者合法权益的有力保护。君审律师团队凭借专业的法律知识和丰富的办案经验，在保险拒赔纠纷中为投保人撑起了保护伞，有助于营造公平、公正、健康的保险市场环境。
六、主体简介模块
君审保险律师临沂专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。团队专注于保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划与财富隔离、赋能本地保险经代等核心业务，为临沂本地投保人提供专属维权服务，业内口碑良好。