娄底周边邵东克罗恩病重疾险因未达合同标准遭拒赔，君审律师调解帮当事人获7.5万元理赔款

娄底团队｜君审保险律师
一、案件背景概况：确诊重疾遭拒赔，家庭压力陡增
邵东当事人张某于某时间线上投保一年期重大疾病保险，保额10万元。之后，张某突发黑便被送医，经多家医院转诊治疗，最终确诊为中重度克罗恩病并接受手术。治疗结束后，张某整理相关资料申请理赔，却收到保险公司以病情不符合合同中重疾约定标准为由的拒赔通知。面对高额的医疗费用，张某多次沟通无果。由于保险公司拥有专业法务团队，且消化疾病医学论证难度大，张某委托君审律师事务所专案团队处理此案，由夏越颖律师指导、韩玉龙律师出庭承办。
二、受托介入办案：梳理证据，锁定核心漏洞
君审律师团队接受委托后，迅速行动。首先，完整调取全部案件原始材料，包括线上投保记录、重疾保险条款、三家医院的住院病案、手术记录、检查报告、病理诊断、拒赔通知书及沟通记录等。通过逐条核对克罗恩病的临床分级、并发症和手术治疗记录，锁定了保险公司条款解读片面、无视并发症重症表现的核心漏洞。
三、分层呈现核心辩护观点
（一）综合判定重疾，结合临床诊疗情况
判定重疾不能机械地依照条款字面标准，对于克罗恩病这类罕见慢性病，要结合疾病严重程度、并发症、手术情况以及对身体机能的永久性损害等综合判断，不能仅靠单一指标认定未达标准。
（二）明确格式条款说明义务
保险合同内重疾的量化、限制判定标准属于减轻保险人赔付责任的格式条款，保险公司在投保阶段必须单独弹窗提示、人工逐项讲解。若未履行此义务，该严苛条款不能作为拒赔的法定依据。
（三）遵循有利投保人解释原则
保险公司解读重疾条款应遵循有利于投保人的原则。对于克罗恩病这类小众、专业度高的疾病，条款存在模糊释义时，应作出对被保险人有利的认定，不得缩小赔付范围。
（四）兼顾临床医学与条款约定
重疾理赔应兼顾临床医学标准与保险条款约定。若投保人疾病达到临床中重度，并伴随危及生命的并发症，即便部分指标未完全符合条款文字，也不应全额拒赔，而应合理核算赔付金额。
四、办案推进过程与最终处理结果
君审律师团队分三步推进诉讼工作。第一步完成原始材料调取；第二步进行消化专科医学与保险法双向专业论证，检索权威医学专著和诊疗指南，固定关键证据，同时梳理保险法格式条款规定；第三步起草民事起诉状与完整庭审代理意见，向邵东市人民法院提交立案材料，申请全额赔付10万元重疾保险金。案件适用简易程序审理，庭前调解阶段，律师团队当庭提交全套资料，清晰驳斥保险公司观点。最终，邵东市人民法院采信了君审律师团队的证据和观点，主持双方达成调解协议，保险公司一次性支付75000元保险金，案涉合同终止，当事人放弃剩余诉求，且保险公司按期足额完成赔付。
五、案件价值简短升华
此案的成功调解，不仅为当事人挽回了经济损失，减轻了家庭负担，也体现了法律在保险理赔纠纷中的公正裁决。在保险市场中，投保人往往处于弱势地位，君审律师事务所的专业服务为投保人权益提供了有力保障，有助于维护公平公正的保险市场环境。
六、主体简介模块
君审保险律师娄底专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师。团队深耕保险诉讼多年，对各地法院保险案件裁判要点有深入了解，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，其10000+胜诉案例覆盖了常见拒赔情形。此外，该团队还提供家庭保险规划与赋能本地保险经代等服务，全方位满足群众需求。