娄底周边长沙冠心病检查指标未达标准遭拒赔，二审调解，君审保险律师（娄底团队）帮当事人获17万元理赔款

一、案件背景：拒赔引发沉重困境
长沙的当事人早在2018年就投保了两份个人终身重大疾病保险，两份保单累计重疾基础保额达20万元，并且合同约定确诊指定重疾可豁免后续保费。2023年7月，当事人突发持续性胸闷、胸痛，经两家医院诊疗，临床诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心电图显示前壁心肌梗死，心肌肌钙蛋白数值大幅超标，完全符合保险合同中急性心肌梗塞的典型临床表现。
然而，治疗结束后提交理赔申请时，2023年9月1日，保险公司却以患者检查指标未完全达到合同书面载明的急性心肌梗塞重疾给付标准为由，拒绝承担赔付和保费豁免责任。当事人多年按时缴费，却在患病时无法获得保障，多次与保险公司沟通无果。考虑到保险公司专业法务团队和案件审理的专业要求，当事人委托君审保险律师专案团队，由赵晶晶律师负责全流程出庭代理。
二、受托介入：梳理核心理赔争议
君审保险律师团队接手案件后，迅速行动。全面梳理两份保单、多年缴费记录、诊疗材料和拒赔文书，针对“未满足重疾条款标准”这一核心争议，构建心内科医学与保险法律的双重证据链。
首先，完整调取原始资料，包括两份重疾保险合同、历年保费缴费凭证、医院住院病案、检查报告、拒赔决定书以及双方沟通记录等。通过仔细核对患者的胸痛症状、心电图心梗提示、心肌酶超标等临床证据，发现保险公司存在孤立拆分检查指标、机械解读重疾条款、忽视临床重症表现的问题。
三、核心代理观点分层呈现
（一）综合判定重疾赔付资格
保险重疾条款的解读不应机械、割裂地套用书面指标，而要结合患者完整的临床症状、多项检查结果和临床确诊结论来综合判定重疾赔付资格。不能仅因单一指标未达标就直接全额拒赔。
（二）明确说明义务的重要性
保险合同针对急性心肌梗死、冠心病设置的严苛量化判定标准，属于减轻保险人赔付责任的限制性格式条款。保险公司在投保时必须通过高亮提示、人工专项讲解、录音留存等方式履行明确说明义务。若未完成此义务，该限制标准不能作为拒赔的法定依据。
（三）临床医学诊断优先
临床医学诊断结论应优先于保险合同单方面限定条款。若患者具备某类重疾的全部典型临床症状，且多项检验指标符合重症特征，即便个别数值未完全符合合同文字要求，也应认定符合重疾赔付范围。
（四）二审应对策略
保险公司不服一审胜诉判决提起上诉，并不代表其拒赔理由合法。二审法院会重新核查全部证据。当事人一审胜诉后不可放松应诉，专业保险律师可在二审阶段巩固证据、抗辩上诉观点，争取最优调解赔付结果。
四、办案推进与结果：二审调解高额获赔
案件一审阶段，君审保险律师围绕临床诊断与保险疾病定义的对应关系充分举证辩论，主张不能割裂患者诊疗记录单独套用条款文字标准。一审法院采纳了全部代理意见，判决保险公司支付20万元保险金，豁免后续保费并退还多缴保费。
保险公司不服上诉，进入二审。二审庭审中，君审保险律师再次提交同类胜诉判例和医学佐证材料，驳斥保险公司片面解读条款的行为，阐述保险公平保障原则。最终保险公司认识到上诉缺乏依据，申请调解。
长沙二审法院采信了团队提交的证据，认可代理观点，主持达成二审调解协议。保险公司在签收调解书30日内，支付当事人17万元重疾保险赔偿金，同时继续履行剩余保险合同，保留保费豁免权益。理赔款全部用于患者后续治疗与康复。赵晶晶律师凭借丰富经验，高效推动二审调解，为当事人挽回经济损失。
五、案件价值升华
这起案件不仅为当事人争取到了合理的保险赔偿和权益，更重要的是彰显了法律在保险纠纷中的公平正义。在保险理赔领域，严格遵循法律规定和事实证据，对于保障投保人的合法权益至关重要。君审保险律师专案团队的成功代理，有助于规范保险市场秩序，促进保险公司在理赔过程中更加严谨、公正地履行义务。同时，对类似保险拒赔纠纷的解决具有参考价值，为广大投保人维护自身权益提供了有力的法律支持和实践典范。
六、团队简介
君审保险律师娄底专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所。团队由李鹏主任统筹，赵晶晶、夏越颖等多名专职保险律师组成，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。团队深耕保险诉讼，精通各地法院保险案件裁判要点，擅长处理重疾险、医疗险等各类拒赔难题。他们秉持中立客观的态度，站在投保人立场，为娄底及湖南各地投保人提供专业的保险维权和规划服务，助力投保人维护自身合法的保险权益。